深圳
2月7日，是一个令人悲伤的日子。疫情“吹哨人”李文亮医生去世。
之前我们了解到的，似乎是老年人和有慢性基础疾病（糖尿病、心脏病）的患者，感染新型冠状病毒感染的肺炎后病情更重。为什么李医生正值壮年，却也发展成了重症并不幸辞世？
目前没有李医生病情的详细情况可用于分析，我们不妨先了解一下关于重症新型肺炎的几个关键性问题。
哪些情况提示新型肺炎在向重症进展？
呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难，口唇紫绀（嘴唇发紫或发青）。患者个人可看着表一分钟计算自己的呼吸次数，医生主要靠观察患者胸廓起伏计数。
平静状态下，指氧饱和度≤93%。指氧饱和度是通过指夹式血氧饱和度仪检测。
动脉血气分析显示，动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg。动脉血气分析需要医务人员抽取患者的动脉血进行分析，检查结果不止能反映出患者体内的氧气、CO2、酸碱情况，还能反映出肺部的疾病是否在变重。
肺部影像学（常用的为胸部CT）显示多个肺叶病变（也就是“白肺”），或48小时内病灶进展>50%。
在患新型肺炎的同时，合并有需住院治疗的其他疾病。
只要有上述任何一条，医生就可诊断为重症。在重症中，一旦出现以下3种情况中的任一种，就变成了危重症，这类患者随时可能死亡：
呼吸衰竭且需要机械通气（也就是需要上呼吸机或ECMO）。
休克。
同时有其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
新型肺炎的病情进展有什么特点？
一部分重症患者是由于本身免疫力差，例如老年人、孕产妇、有糖尿病等基础疾病的人等，在感染病毒后，病情进展会比其他人更快，病情也更重。
但还有一部分患者，在早期发病时情况可能并不重，发烧的度数并不高，甚至体温是正常的，也没有肺炎症状，但是在一周后，突然发生病情加速，出现呼吸困难，严重者快速进展，并很快死亡。
为什么会突然加速进展成重症？
可能与细胞因子风暴有关。
细胞因子风暴是由于新型冠状病毒感染人体以后，机体的免疫系统应答过于强烈，大量释放细胞因子造成的。
细胞因子风暴会引发剧烈的炎症反应，使患者在短期内出现多脏器功能衰竭，最终可能死亡。
此外，在临床上，很多重症患者都有心肌损伤的标志物的升高，可能这个病毒也会损伤心肌，引起类似于心肌炎的表现，并可能会损伤很多其他器官，不过这个还需要进一步的研究来证明。
而本身就有心脏疾病的患者，得了新型肺炎之后，原有疾病很可能发生恶化，最终使病情变得危重。
医生可以如何治疗重症的新型肺炎？
针对重症患者，国家卫生健康委和世界卫生组织（WHO）都发布了相应的指南。在治疗方法的推荐上，两份指南在治疗方法有一些差异。
我们将两份指南的主要推荐意见梳理如下：
吸氧：两份指南都推荐了吸氧，并提出吸氧后应达到的氧饱和度目标。吸氧方式包括面罩吸氧和经鼻高流量氧疗。面罩吸氧相对更方便，但不适合于存在CO2潴留（CO2没有排干净，留在了肺内一部分）的患者。
呼吸机和ECMO：吸氧也无法改善的患者，就需要借助呼吸机进行机械通气。可分为无创机械通气（戴面罩）和有创机械通气（气管插管）。我国的指南明确建议，如通过机械通气仍无法改善患者氧合，则应进行体外膜肺氧合（ECMO）。换句话说，指南并未建议在未上呼吸机的情况下，就先使用ECMO。WHO对ECMO的推荐比较谨慎，仅推荐肺保护性通气后仍反复低氧血症的患者，可以转诊至专业中心医院进行。
充分液体复苏：可采用等渗晶体液等来改善休克，主要针对的是发生了脓毒症休克的患者。
糖皮质激素（简称激素）：我国指南推荐，重症患者可根据病情在短期内（3～5天）用激素治疗，但WHO的指南则建议尽量不要用激素。
抗生素：抗生素主要作用是杀灭细菌。我国指南不建议对新型肺炎患者应用广谱抗菌药物，除非继发细菌感染，则可根据细菌类型选择合适的抗菌药物。而WHO的指南则建议，如果患者病情较重，可先“广覆盖”，即应用广谱抗菌药物治疗，再根据病原学检测结果，进行降阶梯或调整治疗方案。
抗病毒药物：我国指南推荐试用α干扰素雾化吸入、洛匹那韦／利托那韦（克力芝）等抗病毒药，WHO指南没有明确推荐抗病毒药物。
针对重症的问题，应该还有很多。希望伴随着对重症了解的增多，医生能更早地识别出可能进展成重症的患者，也能找出有效挽救生命的手段。
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