近日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。其中明确，要建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制。这意味着，医保改革中最难啃的“硬骨头”之一—— 调整职工医保个人账户的政策正式落地。
根据国家医疗保障局发布的2019年全国医疗保障事业发展统计公报，2019年参加职工医保32925万人。长期以来，由于年龄结构等原因，我国职工医保个人账户资金使用效率较低，导致年轻人医保资金用不完，老年人医保资金又不够用的情况出现，往往造成资金的浪费。医保统计公报显示，2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。毫无疑问，此次改革意义重大，关乎3.3亿人未来医保账户使用情况，将提高参保人的整体保障水平，进一步提升医保基金使用效率，这对于增进我国医保制度性公平具有重要意义。更为重要的是，这项举措将为医疗保险促进健康管理打开一扇关键之门，在建立健全职工医保门诊统筹过程中，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生积极主动开展健康管理、慢病管理，从而提高人民群众的健康水平。
征求意见稿一经公布，便引起了广泛关注。征求意见稿的关键词是门诊共济，根据征求意见稿，我国职工医保将迎来至少3个重大变化：其一，个人账户使用范围拟扩至家属；其二，普通门诊费用也可以报销；其三，单位缴费拟不再进入个人账户。
展开来说，首先，大家普遍关心的是关于个人账户的使用，根据征求意见稿规范个人账户使用范围部分包括：个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。简单说，就是“一人医保，全家使用”，此项改革带来的利好，将不只惠及这3亿多职工医保参保人，还将惠及这些参保人的家属。
其次，除了扩大可使用医保支付人群的范围，还拓宽了可使用医保支付的诊疗项目范围。一直以来我国职工医保制度都是以保住院、保大病为重点，住院、大病患者受到了较高的待遇保障。然而事实上，那些各种各样的小毛病经常困扰着人们的日常生活，而这部分的门诊保障恰恰是比较薄弱的。此项改革，则将扭转“重住院、轻门诊”的局面，实现由“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。在《征求意见稿》中具体体现为：增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
再次，我们把目光聚焦在关键词“门诊共济”上，《征求意见稿》提出：根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。生活中你一定遇到过这样的情况，比如门诊看病医保卡不够刷，或者为了能够享受住院报销的待遇，绞尽脑汁求人住院，其实不过是为了做点检查吃点药。按当下政策规定，以门诊起付线为基准，职工每年门诊累计花费超过固定金额才能报销，而门诊共济这项保障的推出，则意味着改革后，门诊常见的小病也能纳入医保统筹基金支付范围。换句话说，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。更多的钱划入医保统筹基金，门诊的报销待遇会更好，更多的人使用、保障更多的医疗场景，医保待遇也将不断提升。
其实面对每一项新政策、每一次改革，公众更为关心的当然是对于个人的影响。当前，职工医保个人账户中的资金由两部分构成：一部分是职工个人缴费，按照职工医保缴费费率即每月工资的2%左右，计入个人账户；另一部分是用人单位缴纳医保费的30%，进入职工个人账户。个人账户改革后，个人缴费部分仍计入个人账户，只是单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。目前，我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，其30%约等于职工工资总额的2%，这部分资金在改革后将不纳入个人账户，改革后，职工医保个人账户的进账金额将减少很大一部分。毫无疑问，对于一些高收入职工来说，这项改革无疑是有待商榷，毕竟医保个人账户里的钱原本都是自己的，但是改革后这笔钱减少了，换谁都不舒服。还有人认为，虽然改革有很大的积极意义，但是这种“拆东墙补西墙”的办法，只会让年轻人和有钱人承担更多，始终是治标不治本的。
当然，好的方面便是此次改革向保小病、保门诊延伸，既保大也保小，职工医保保障范围、保障力度相比过去进步了。此外，改革后个人账户资金将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用，扩大到可支付药店的相关费用，这也意味着个人账户资金可以发挥更大的医疗保障作用。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。
那么面对医保改革，个人又能做出什么努力更好地保障自己的医疗权益呢？众所周知，个人医疗健康保障体系由基本医保、企业保障、个人保障三大支柱组成。基本医保保基本，企业保障有益补充，但退休以后的待遇会受到影响，而真正决定保障水平、保障期限的则是个人保障。个人保障无论对个人还家庭都具有重大且不可替代的意义，不仅给个人带来安全感、归属感，更可以帮助家庭转移风险。从社会层面来说，人们多了些稳定、少了些浮躁，这有利于社会的稳定。结合当前医保体系的改革期，如果有一份妥帖的个人保障在手，那么无论如何改革，都能高枕无忧了。
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