简介

什么是肾动脉狭窄?

生活中,供水的水管,用的时间久了会生锈、长垢,从而引起水管的内径缩小,供水减少。肾动脉犹如肾脏的供水水管,当肾动脉发生病变,引起肾脏缺血和血压增高,即可导致肾动脉狭窄。肾动脉狭窄是引起高血压和(或 )肾功能不全的重要原因之一,如果未予适当治疗,病情往往进行性加重,部分肾动脉从狭窄变为闭塞,肾功能逐渐恶化,部分患者因此进入终末期肾病阶段。

该病常见吗?

据估计,肾动脉狭窄的患病率在高血压人群约占 1%~3%,而在继发性高血压人群可达 20%。在老年人群中,肾动脉狭窄相当常见,有一项国外的研究表明,年龄 > 65 岁高血压患者中 6.8% 合并肾动脉狭窄。基于我国「十二·五」全国高血压患病率流行病学调查结果,18 岁以上人群高血压患病率约为 26.6%,因此推测我国肾动脉狭窄的患病总数巨大。但该病总体发病率不高,但在中高型高血压人群中占 1%~5%。

症状

肾动脉狭窄主要临床表现?

  • 肾血管性高血压:属于继发性高血压,其主要特点有好发年龄在 35 岁以下和 55 岁以上,且以年轻人多见;原来没有高血压者,出现高血压后就迅速发展;原有高血压者,突然加重;抗 RAAS 药物如卡托普利、缬沙坦之类的有效,其他类型的无效。

  • 缺血性肾病:尿液主要是血液经过肾小球滤过、肾小管重吸收形成。因肾小管对缺血敏感,故肾脏缺血时肾小管浓缩功能先减退(表现为夜尿增多,但尿比重、渗透压降低——相当于尿液的尿量增多,但是浓度却降低)。其后才出现肾小球滤过功能下降(肾小球滤过率,即血液经肾小球滤过量)减少,进而血液内毒素如肌酐排不出来导致血肌酐增高)。

  • 由于肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化所致,故肾动脉狭窄常常合并心脑血管硬化性疾病,如脑卒中、冠心病等。

病因

肾动脉狭窄是由什么原因导致的?

该病病因复杂,一般分为两类:动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。

  • 动脉粥样硬化:约占 70% 或以上,好发于中老年人。此类患者常常有全身其他动脉粥样硬化的表现,而肾动脉粥样硬化单独出现者少见。

  • 非动脉粥样硬化性:非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄病因包括:大动脉炎、纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等,以大动脉炎和 FMD 最为常见

肾动脉跟肱动脉相隔那么远,肾动脉狭窄怎么会引起高血压?

首先,高血压病是一个全身性疾病,只是常常以肱动脉监测。其次,肾动脉狭窄会引起肾脏缺血刺激肾素(一种物质,通过血液可以监测)分泌,从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),引起血管收缩,水钠排不出去引起高血压。现在很多降压药如卡托普利、缬沙坦就是通过阻断该系统达到降压效果。

肾动脉狭窄一定会引起高血压吗?

这个是不一定的,只有肾动脉狭窄激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),才会引起高血压病。

诊断

怀疑肾动脉狭窄应该做哪些检查?

血浆肾素活性、多普勒超声、磁共振血管成像、CT 血管成像、动脉血管造影、数字减影血管造影等。

为什么做这些检查?

  • 血浆肾素活性:可用来诊断 RAAS 活性的功能,只用来筛查肾血管性高血压,但不能提供肾动脉哪里狭窄且对诊断肾脏缺血没有作用。
  • 多普勒超声:是一种无创、非浸润性检查,且可以发现肾动脉哪里狭窄及判断严重程度。
  • 磁共振血管成像(MRA):是一种非浸润性、非放射性、不需使用碘化造影剂(适用于肾功能不全的人群),能提供肾动脉近端哪里狭窄,但远端不能成像,且不适用于体内磁性植入物及幽闭恐惧症人群。
  • CT 血管成像(CTA):相对 MRA,CTA 检查更便宜、方便、检查时间短,但每次检查需用大量造影剂,不适用于造影剂过敏及肾功能不全人群。
  • 动脉血管造影:诊断肾动脉狭窄的金标准,但是是一项有创性检查,有辐射,费用昂贵,并发症较多。

既然诊断肾动脉狭窄有一个检查最明确,那为什么不省去其他检查,直接进行此项检查?

肾动脉狭窄是一类少见疾病,当临床上怀疑该病,而且怀疑还分为低度、中度、高度怀疑。而每项检查有每项检查的优势、缺点。只有当高度怀疑是才会直接行动脉血管造影,而轻、中度怀疑时常常先行非侵入性检查,如彩超、MRA 等,即节省费用又减轻损伤,当结果阳性时才进行进一步确定性检查。

肾动脉狭窄的诊断有什么具体标准吗?

根据对肾动脉狭窄病因的认识,详细介绍一下以下三个原因引起肾动脉狭窄的诊断标准:动脉粥样硬化性、大动脉炎性及纤维肌性发育不良(FMD)性。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断标准:

  • 至少具有 1 个动脉粥样硬化的危险因素(肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄 >40 岁、长期吸烟 );
  • 至少具有 2 项动脉粥样硬化的影像学表现(肾动脉锥形狭窄或闭塞,偏心性狭窄,不规则斑块,钙化,主要累及肾动脉近段及开口;腹部其他血管动脉粥样硬化的表现 )。

大动脉炎性肾动脉狭窄的诊断标准:

  • 发病年龄 < 40 岁,女性多见。
  • 具有血管受累部位的症状和(或)体征(受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高)。
  • 双功能超声检查(duplex ultrasonogrphy,DUS)、计算机断层血管成像(computed tomography angiography,CTA)、 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)或者肾动脉造影发现特征性的病变影像,这种病变影像综合分型包括病变部位和病变性质的组合,即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合,排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、结缔组织病或其他血管炎等。该标准需要满足以上三项,每项须符合其中至少一条。
    FMD 性肾动脉狭窄的诊断标准:
  • 影像学表现:影像上分为多灶型(串珠样 )、单灶型(长度 < 1 cm)和管型(长度 > 1 cm)。病变大多位于肾动脉主干中远段,可累及一级分支。严重狭窄远端往往可见侧支血管来自肾动脉主干近端或邻近的腰动脉。单灶型往往可见远端连接单发的动脉瘤或瘤样扩张。
  • 青少患者(多数 < 40 岁 )发现上述肾动脉受累的影像学改变,排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等,可诊断为肾动脉 FMD。
治疗

肾动脉狭窄去哪个科室就诊?

血管外科。

肾动脉狭窄应该如何治疗?

肾动脉狭窄的治疗包括多个方面:

  • 针对不同病因的治疗
    • 动脉粥样硬化性的治疗主要针对危险因素的治疗,如戒烟、降脂、控制血压,抗血小板和降糖治疗等,重点是降脂治疗。
    • 大动脉炎的初始病因至今尚不清楚,治疗主要针对血管壁非特异性炎症。如果临床上处于活动期,尤其是在急性期,一般主张积极抗炎治疗。多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。必要时可加用免疫抑制剂。
  • 针对肾动脉高血压的治疗:药物降压是肾高血压性高血压的基础治疗,可选用的药物有 ACEI / ARB、钙拮抗剂、β 受体阻滞剂等。ACEI / ARB 是最有针对性的降压药物,对大部分患者推荐使用,但单功能肾或双侧 RAS 慎用。
  • 血管重建治疗:目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法。 包括经皮球囊成形术和支架置入术。

什么情况下可以考虑介入治疗?

血管造影可以发现病变的类型和相应发展过程,同时可以用来指导方案的选择。

  • 轻度肾动脉狭窄(< 50%)患者不需要进行介入治疗;
  • 中度肾动脉狭窄(50%~70%)患者若经药物治疗可有效控制血压,且肾功能稳定,也不应考虑介入治疗;
  • 肾动脉狭窄程度 > 70% 且满足以下条件之一者才是理想的肾动脉介入治疗的适应证:
    • 需服用 3 种以上降压药物才能控制血压;
    • 在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是单侧);
    • 伴发不明原因的心力衰竭、肺水肿等。

是不是肾动脉狭窄性高血压手术后血压就会完全正常?

对于纤维异常增生人群,手术后 50%~60% 可以治愈,30%~40% 可以改进;对于动脉粥样硬化性肾血管高血压,治愈率更低,改善的数量更多。

肾动脉狭窄手术前需要做其他检查吗?

当做外科血管成形术前,明确身体状况非常重要,常规术前检查一定得完善,比如心电图、血常规、凝血常规、生化等检查。因大多数纤维异常增生好发于年轻人,一般其他方面较为健康,所以手术风险较小。而动脉粥样硬化患者,好发于高龄人,术前检查还得包含冠状动脉疾病的检查,因为它是术后患者死亡的首要原因。

血管重建术后什么情况代表治疗效果较好?

肾血管重建疗效判断标准如下:

  • 解剖成功:PTA 后病变肾动脉直径残余狭窄 < 50%,或支架术后残余狭窄 < 30%。
  • 血流动力学成功:狭窄前后跨病变压差收缩压 < 20 mmHg, 平均压 < 10 mmHg。
  • 临床成功(疗效至少维持 6 个月后才能作出临床评估 ):
    • 血压标准
      • 治愈:不用降压药,血压 < 140 / 90 mmHg;
      • 改善:需保持手术前的降压药,或减少降压药种类和剂量后,血压较术前下降 > 10%;
      • 无效:血压无变化或下降但未达到上述目标;
    • 肾功能标准:GFR 提高、稳定或下降速度明显减慢,其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24 h 尿蛋白改善;
    • 心血管结局标准:心脑血管事件风险下降。

肾动脉狭窄需要切肾吗?

现在随着医学技术的发展,肾血管重建和降压药物的使用,大大降低了因为该病而行肾切除术的患者数量。肾切除只有当严重的肾萎缩、不能纠正的肾血管损害、肾梗死等时才偶尔使用。

肾动脉狭窄血管重建术后需要随访或复查吗?

肾动脉狭窄血管重建术后需要定期随访。通常 1~2 个月随诊 1 次,观测血压、肾功能的变化。每 6~12 个月行肾脏与肾动脉 B 超检查 1 次,了解肾脏的大小及血流通畅情况,必要时同位素检查了解分肾功能。

生活

肾动脉狭窄生活中需要注意什么?

  • 肾动脉狭窄的原因常见为动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肾动脉肌纤维增生症,所以要减少脂肪的摄入,积极锻炼身体,积极处理原发病。
  • 饮食宜清淡,进低蛋白饮食,可吃牛奶、鸡蛋、精肉、鱼、豆制品等含优质蛋白的食物,但量宜少。
  • 在慢性肾功能衰竭病程中可出现高钾、高磷、高尿酸,在饮食中应注意这些情况。血钾高时应少食含钾高的蔬菜、水果等。
预防

肾动脉狭窄如何预防?

预防的关键是要大力预防和积极治疗引起肾血管性高血压的原发病,如多发性大动脉炎、动脉粥样硬化等。

参考资料
· 刘伏友、孙林. 临床肾脏病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2019.
· 蒋米尔,张培华. 临床血管外科学[M]. 第四版. 科学出版社,2014.
· 克罗妮韦特,约翰斯顿. 卢瑟福血管外科[M]. 第 7 版. 北京大学医学出版社,2013.



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