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多胎妊娠

妇产科
一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿时,称为多胎妊娠,也就是俗称的双胞胎、三胞胎、多胞胎。多胎妊娠的发生率近年来明显提高,其中单卵双胎的发生率约为 3‰,双卵双胎和多胎的发生率...

简介

什么是多胎妊娠?

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿时,称为多胎妊娠,也就是俗称的双胞胎、三胞胎、多胞胎。

多胎妊娠的发生率近年来明显提高,其中单卵双胎的发生率约为 3‰,双卵双胎和多胎的发生率受年龄、孕产次数、种族、使用药物、辅助生育技术等因素的影响,差异较大。

多胎妊娠时几乎所有潜在妊娠并发症的发病率都比较高,所以要引起重视,遵医嘱适当增加产检次数,警惕发生早产。

症状

多胎妊娠产妇可有哪些症状或表现?

  • 产科检查中孕妇腹围明显大于相同孕周的单胎妊娠是最明显的表现。

  • 在怀孕前 3 个月的孕吐、恶心等反应要比单胎妊娠的孕妇更为明显。

  • 妊娠中晚期可能出现呼吸困难、下肢静脉曲张、浮肿、痔疮等压迫的症状。

  • 多胎妊娠时几乎所有潜在妊娠并发症的发病率都比较高,但过期妊娠和巨大儿除外。其中最严重的风险是自发性早产。约 50% 以上的双胎妊娠可发生自发性或有医学指征的早产。

多胎妊娠的孕产妇可能会有哪些并发症?

多胎妊娠的孕产妇,其发生并发症的风险会更高,较为常见的并发症包括以下一些情况:

  • 贫血:双胎妊娠并发贫血是单胎的 2~3 倍,与铁和叶酸的缺乏有关。

  • 高血压疾病:双胎并发妊娠期高血压疾病可高达 40%,一般发病早、程度重,容易出现心肺并发症。

  • 羊水过多及胎膜早破:双胎羊水过多发生率约 12%,单卵双胎发生急性羊水过多应警惕。14% 双胎妊娠并发胎膜早破。

  • 胎盘早剥:为单胎风险的 3 倍,与高血压发生几率高有关。

  • 宫缩乏力:可以导致产程延长。

  • 产后出血:经阴道分娩的双胎,平均产后出血量 ≥ 500 mL。

多胎妊娠对胎儿有什么影响?

多胎妊娠可能对胎儿产生一些不利的影响,如:

  • 早产:约 50% 双胎妊娠可能会发生早产。

  • 脐带异常:临产时后宫腔内压力大,伴有胎位异常,破膜后易出现脐带脱垂。

  • 胎头交锁及胎头碰撞:如果胎儿较小、骨盆宽大、臀-头分娩时两胎儿颈颏部在骨盆内可以发生交锁而导致难产。

  • 胎儿畸形:多胎妊娠胎儿的畸形发生率可能高于单胎妊娠。

  • 胎儿生长发育不一致:胎儿生长空间拥挤,胎盘占蜕膜(孕妇妊娠时期的子宫内膜)面积过小等可以导致单个或多个胎儿生长受限。

  • 其他严重并发症

    • 双胎输血综合征:是单卵双胎的严重并发症。是由于胎盘间存在血管吻合,血管吻合可引起血液相互贯通,血液可从一个胎儿输送给另一个胎儿,供血胎儿贫血、生长受限、低体重、新生儿苍白;受血胎儿红细胞增多、血量过多、心力衰竭、羊水过多、新生儿多血貌,可发生严重的高胆红素血症(新生儿黄疸,即新生儿皮肤发黄、胆红素明显升高)。

    • 一胎或多胎死亡:胎儿间发生脐带互相缠绕,或发生双胎输血综合征可导致一胎或多胎死亡,死因多不明。

病因

多胎妊娠形成的原因有哪些?

在双胎妊娠中,双卵双胎是由两个卵子分别受精形成两个受精卵,每个受精卵经分裂增殖发育成胎儿,约占双胎妊娠的 70%。单卵双胎是一个卵子受精后分裂成两个胎儿,约占双胎妊娠的 30%。

随着辅助生殖技术的发展,多个受精卵在子宫内同时发育成为可能,从而形成多胎妊娠。

哪些孕妇易出现多胎妊娠?

孕妇年龄越大,妊娠次数越多,则发生多胎妊娠的几率越高。

诊断

通过哪些表现和检查可以诊断出多胎妊娠?

  • 临床表现:早孕反应比单胎妊娠重,产科检查子宫大于相同孕周的单胎妊娠在 20 孕周后明显,妊娠中晚期可以出现呼吸困难、下肢静脉曲张、浮肿、痔疮等压迫的症状。

  • B 超:最早可以在第 5 孕周看见两个孕囊,第 7~8 周可以看见两个胚胎的心血管搏动,在孕 3 个月时可以看到双胎或多胎的具体类型(之间有无间隔和间隔的类型),3 个月后(孕中晚期)可以确定胎位,发现不一致的多胎、一胎或多胎死亡等。检查方便廉价且无创。

  • 羊膜腔穿刺:羊水过多时为了减轻对胎盘的压力可以羊膜腔穿刺放羊水,羊膜腔穿刺为局部麻醉下的有创检查,在局部麻醉下疼痛很轻,是较为常规的检查。

多胎妊娠应与哪些其他疾病相鉴别?

与单胎妊娠合并羊水过多、巨大儿、妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别。鉴别方法最主要通过 B 超。

治疗

多胎妊娠应该看什么科?

妇产科。

多胎妊娠在孕期有哪些对应的处理方式?

  • 适当的增加产前检查的次数,尽量早期诊断多胎妊娠,以定期 B 超检查监护为主。

  • 患者 34 周前发生早产的先兆(如子宫收缩频繁,感到频繁阵痛),应就诊于医院严密检测孕妇及胎儿的生命体征。

  • 如医生认为有必要,孕妇需做好剖腹产的准备,如出现严重的多胎妊娠并发症,一胎濒临死亡时,若另一健康胎儿已成熟,分娩时抢救另一胎儿的最好方式。

什么情况下需要选择性终止妊娠,以免发生意外?

选择性胎儿终止是对多胎妊娠中的畸形胎儿进行减胎手术。该操作的风险高于多胎妊娠的减胎术,因为通常诊断胎儿畸形时的孕周已经较大(18~22 周)。

双胎或多胎妊娠极易发生早产,那么什么情况下进行分娩较好?

  • 产程管理和双胎分娩需要丰富的产科经验和专业知识、24 小时的产房麻醉以及新生儿护理的支持。

  • 分娩的时机

    • 英国国家健康与临床卓越研究所( NICE )推荐无并发症的单绒毛膜双胎妊娠(MC)应在妊娠 36 周分娩,双绒毛膜双胎妊娠(DC)应在 37 周分娩。

    • 2016 年 ACOG/SMFM 多胎妊娠实践指南提出无合并症的单绒毛膜单羊膜双胎,可以在孕 32~34 周分娩。

    • 2016 年中华医学会《双胎妊娠临床处理指南》建议无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至 38 孕周时再考虑分娩;

    • 无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠 37 周分娩;

    • 建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为 32~34 周,也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周;

    • 复杂性双胎,如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限及双胎贫血-红细胞过多序列综合征等需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。

是不是所有的双胎妊娠都应该常规行剖宫产?可以阴道分娩吗?

2016 ACOG/SMFM 实践指南指出:

  • 如果妇女接受过一次低位横切口剖宫产,并在其他方面是双胎阴道分娩的合适候选人,那么可以考虑剖宫产后的阴道试产。

  • 单羊膜双胎妊娠女性应剖宫产终止妊娠。

  • 双羊膜双胎妊娠在孕 32 周或以后,第一个胎儿头先露时,无论第二个胎儿的胎先露如何,阴道分娩是一个可考虑的合理选择,建议由在内倒转和臀位阴道分娩方面有经验的妇产科医生完成。

  • 椎管内镇痛技术有利于多胎妊娠女性接受手术阴道分娩、胎头内或外倒转及完全臀牵引术。

当多胎妊娠中,因某些因素导致一胎提前娩出时,其他胎也需要同时提前娩出吗,可延迟间隔分娩吗?

宫缩不能抑制时,其他胎会提前娩出。延迟分娩是指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时,对多胎妊娠中发生一胎流产或早产后的剩余胎儿进行保胎,以延长分娩间歇(≥ 1 天)。

过去普遍认为,若两个胎儿阴道分娩间隔时间超过 30 分钟,可能会引起第二个胎儿窒息和病率上升。

延迟分娩常在第一胎分娩后宫缩消退或针对第二胎的引产未成功的情况下发生的,同时须除外以下情况:胎儿窘迫、先天畸形、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、严重阴道流血、可疑胎盘早剥及孕母疾病等。

通常认为,双胎或三胎妊娠能够允许延迟分娩的第一胎的流产孕周最低下限为孕 20~22 周,上限为 28 周,不建议超过 31 周,因为孕 32 周后,新生儿存活率增加,而延迟分娩引起感染风险增加,可能弊大于利。

对于上述需要延迟间隔分娩者,术后应给与哪些处理措施?如需要抗生素使用吗?

对于需要延迟间隔分娩者,需做到以下几点,以防发生各种意外:

  • 预防感染;

  • 抑制宫缩;

  • 促胎肺成熟;

  • 宫颈环扎术;

  • 孕妇及胎儿监测:

    • 每周 1~2 次行血常规;

    • 监测 C 反应蛋白、凝血功能,及宫颈分泌物培养;

    • 每周 1 次 B 超检查,观察胎儿生长发育情况及宫颈长度和形态。

    • 每天 1 次至每周 2 次胎心监护。

生活

多胎妊娠孕妇在饮食上应注意什么?

保证足够的营养,补充铁剂和钙剂,可以多喝牛奶,多吃豆类食品和鸡蛋补充蛋白质,早孕反应明显的孕妇更应多补充营养,避免因孕吐造成营养不良,同时补充怀孕时必要的叶酸。

多胎妊娠孕妇在生活上应注意什么?

  • 孕 30 周以后可以多卧床休息,减少早产的发生率和胎儿的死亡率。

  • 体型偏瘦、孕吐反应明显、胃口不好、吃饭不好的孕妇应查血常规预防贫血。

  • 检测血压,可准备家用血压计每天晨起测量血压(正常血压范围为低于 140/90 mmHg),预防妊娠期高血压疾病。

  • 适当增加产前检查次数,早期诊断多胎妊娠。

预防

什么情况下需要进行减胎手术?

  • 自然妊娠及辅助生殖技术助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎,根据患者情况,建议减至单胎或双胎,避免三胎或以上的妊娠分娩,双胎妊娠的应充分告知风险,建议减胎。

  • 产前诊断多胎妊娠中有遗传病、染色体病或结构异常胎儿者必须实施减胎术。

  • 早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎,但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄,可保留至妊娠中期,根据产前诊断结果再选择性减胎。

  • 高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全等,多胎妊娠建议减为单胎。

  • 孕妇合并其他疾病,如高血压、糖尿病等,建议减为单胎。

  • 存在孕早期宫内一个胚胎停育,持续超声看不到胎心,孕囊会被缩小或逐渐吸收,另一胚胎继续发育至成熟的可能性。

参考资料

· 徐丛剑, 华克勤. 实用妇产科学(第4版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

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