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先天性高胰岛素性低血糖血症

儿科
先天性高胰岛素低血糖血症,又称之为婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症。

简介

先天性高胰岛素性低血糖血症是什么病?

先天性高胰岛素低血糖血症,又称之为婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症(persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, PHHI)、家族性高胰岛素血症性低血糖症和原发性胰岛细胞肥大(胰岛细胞增生症)等。本病是一种常染色体遗传疾病,特点是胰岛素分泌调节异常,是引起新生儿和婴儿持续性低血糖症的最常见原因。本病可表现为出生后第 1 日出现危及生命的低血糖,也可表现为儿童期或青春期时的轻微症状性低血糖(可能难以识别)。早期识别、诊断和治疗对预防或最大程度减少低血糖反复发作或长期发作而导致的神经系统损伤至关重要。

先天性高胰岛素性低血糖血症常见吗?

先天性高胰岛素性低血糖血症不常见。在北欧的发病率约为每 3 万名活产儿中大约有 1 例发生本病。在近亲结婚很常见的沙特阿拉伯和某些德裔犹太人中,有家族聚集倾向,发病率分别高达每 2675 名活产儿中发生 1 例和每 3200 名活产儿中发生 1 例。国内主要是个别病例报道,尚缺乏发病率的报道。

症状

先天性高胰岛素性低血糖血症有哪些常见表现?

先天性高胰岛素性低血糖血症多发生在 1 岁以内的婴儿,大多数患儿于出生后数小时至数日内出现低血糖症状,如喂养困难、嗜睡、颤动、四肢软弱无力(肌张力过低),严重的甚至危及到生命,其典型的特点是与低血糖状态不相符的过高的胰岛素分泌,同时有低酮体和低脂肪酸血症

由于新生儿或婴幼儿时期反复发生低血糖和低酮体血症,患儿的中枢神经系统可能受到严重的损伤,影响智力。

先天性高胰岛素性低血糖血症也可表现为出生 1 年后儿童期或青春期时的轻微症状性低血糖,这种情况可能不容易被识别。本病的表现和严重程度在不同的患者之间存在很大的差异性。

先天性高胰岛素性低血糖血症会造成哪些严重后果?

急性低血糖会出现癫痫发作、嗜睡、昏迷,严重的低血糖发作还可能危及到生命。新生儿或婴幼儿时期反复发生低血糖和低酮体血症,患儿的中枢神经系统可能受到严重的损伤,出现癫痫、影响智力、认知缺陷、小头畸形等。

病因

为什么会得先天性高胰岛素性低血糖血症?

正常情况下血中葡萄糖浓度减低时,只有少量的胰岛素被分泌或是不分泌。先天性高胰岛素性低血糖血症由于各种基因突变导致血中葡萄糖(血糖)与胰岛素分泌之间的正常调节关系发生了紊乱,不论是高血糖还是低血糖,胰岛素都大量分泌,从而引发低血糖反复发作或是严重低血糖发生。

先天性高胰岛素性低血糖血症常见于哪些人?

先天性高胰岛素性低血糖血症常见于近期结婚的沙特阿拉伯和某些德裔犹太人中,有家族聚集倾向。

先天性高胰岛素性低血糖血症会传染吗?

先天性高胰岛素性低血糖血症不会传染,属于先天性常染色体遗传性疾病。

先天性高胰岛素性低血糖血症会遗传吗?

先天性高胰岛素性低血糖血症属于遗传性性疾病,属于常染色体遗传性疾病。

诊断

怎么确定得了先天性高胰岛素性低血糖血症?

医生在诊断先天性高胰岛素性低血糖血症时,主要参考的是当发生低血糖时,伴有低血糖状态不相符的过高的胰岛素分泌。具体为

  • 新生儿或小婴儿有反复低血糖发作,血糖严重者低于 2.2 毫摩尔/升,甚至测不出;

  • 在低血糖期间,血胰岛素水平和 C- 肽水平出现不恰当地增高;

  • 低血糖时血酮体水平异常减低,尿酮体常阴性;

  • 葡萄糖的需求增加(大于每分钟每公斤体重 15 毫克的葡萄糖或 2~4 倍于通常的葡萄糖需要量),以维持血糖浓度在安全范围内(3.5~6.0 毫摩尔/升);

  • 使用胰高血糖素后,血糖升高大于等于 1.7 毫摩尔/升;

  • 排除其他疾病所导致的低血糖;

  • 基因检测发现突变的基因。

怀疑先天性高胰岛素性低血糖血症,需要做哪些检查?

一般需要做空腹血糖、胰岛素、C- 肽,血尿酮体,生长激素、皮质醇、甲状腺激素,胰高血糖激发试验,影像学检查,胰腺组织病理检查、基因检测等检查。

  • 血糖、胰岛素、C- 肽检查:主要用来确定低血糖和高胰岛素分泌。其中 C- 肽检查可以区分内源性胰岛素(本病为内源性胰岛素分泌增多)和外源性给予胰岛素(注射胰岛素)。

  • 血尿酮体检查:协助诊断,本病低血酮体水平,尿酮体一般阴性。

  • 生长激素、皮质醇、甲状腺激素检查:排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病导致的低血糖可能。

  • 胰高血糖激发试验:在低血糖时给予胰高糖素(常为静脉注射,每公斤体重给予 0.03 毫克),然后在注射后 10 分钟、20 分钟、30 分钟时检测血糖、胰岛素。血糖上升大于等于 1.7 毫摩尔 / 升,或注射胰高血糖素 30 分钟后血胰岛素大于 80 mU/L,则提示高胰岛素血症。

  • 影像学检查:如胰腺 CT 或核磁检查。

  • 胰腺病理组织学检查:有助于判断本病的病理类型及为治疗方案提供依据。

  • 基因检测:确定突变的基因,为明确诊断及制定治疗方案提供依据。

做胰高血糖激发试验有什么注意事项?

  • 试验前注意:如果在使用二氮嗪治疗的患儿至少停药 5 天,在使用奥曲肽、胰高血糖素、糖皮质激素治疗的患儿至少停药 24 小时,试验前禁食 6 小时,试验前通常放置外周静脉留置针,以便于注射药物和抽取血标本。

  • 试验后注意:由于胰高血糖素的刺激,血糖升高,引起反应性胰岛素的释放增多,易导致试验结束后出现低血糖。试验需要在整个试验的过程及试验前 30~60 分钟停止静脉葡萄糖的输注,但试验结束后应立即持续静脉葡萄糖恒速恒浓度的输注,监测指尖血糖、调节静脉葡萄糖的浓度和速度以防止低血糖的发生。

治疗

先天性高胰岛素性低血糖血症要去看哪个科?

儿科、内分泌科。

先天性高胰岛素性低血糖血症能自己好吗?

部分先天性高胰岛素性低血糖血症可自行缓解。但大多数情况下先天性高胰岛素性低血糖血症需要长期治疗。

先天性高胰岛素性低血糖血症怎么治疗?

先天性高胰岛素性低血糖血症主要治疗目标是预防急性神经系统症状(如癫痫发作、嗜睡、昏迷)和长期和/或反复低血糖发作所致的长期后遗症(如癫痫、认知缺陷、小头畸形)。

近期治疗目标是通过静脉给予葡萄糖和/或肠道营养提高并维持血糖浓度在安全范围内(大于 3.9 毫摩尔/升)。长期治疗目标是通过药物或手术降低胰岛素的分泌并维持血糖正常以保护神经系统功能。

预防和治疗低血糖的方法主要有:静脉输注葡萄糖,静脉输注胰高糖素(在刚开始治疗和手术前可以采用),饮食疗法(频繁规律喂养)等。

针对于高胰岛素血症的治疗包括药物和手术治疗。

  • 药物治疗包括:

    • 二氮嗪(首选药物),每公斤每天 5~15 毫克,分 3 次使用。如果大于每公斤每天 15 毫克的剂量无反应,则加大药物剂量常常也是无效,相反会增加药物副作用;在开始治疗后 48 小时内没有观察到明确的疗效,则很可能表明无效,考虑其他治疗方案。

    • 奥曲肽,生长抑素类似物,用于二氮嗪治疗失败后第二个选择,使用奥曲肽时通常和二氮嗪联合使用,每公斤每天 5~20 微克,分 3 次使用,或使用更大剂量。

    • 西罗莫司,对于二氮嗪和奥曲肽无反应的患儿可以尝试应用。

    • 钙离子拮抗剂,如硝苯地平,理论上有抑制胰岛素分泌,有助于减少其他药物的剂量,但目前缺乏治疗有效的相关数据。

  • 手术治疗,对于出生数周以上的患儿,若证实有高胰岛素血症且低血糖不能被药物治疗所控制,需要手术探查,对于无论使用何种内科治疗(药物治疗、口服和静脉给予葡萄糖)都几乎无法维持血糖浓度在安全范围内,此时必须考虑手术治疗。如果患儿属于局灶性病变,切除局灶性病变常常可以治愈疾病,而弥漫性病变需要胰腺次全切除术,即切除 95%~99% 的胰腺。手术采取腹腔镜手术和开放性手术,其中前者与后者相比更有优势,如恢复快、出血少等。

治疗先天性高胰岛素性低血糖血症的药物有哪些常见副作用?

  • 二氮嗪最常见的副作用有多毛症(可以很严重)和水肿(可以使用噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪来减少水肿),其他副作用有骨龄提前、肺动脉高压、水肿、心衰等,停药后多可缓解。

  • 奥曲肽会轻度增加坏死性肠炎的发生,可能影响到身高生长。

先天性高胰岛素性低血糖血症手术治疗有哪些常见风险?

手术的治疗效果取决于具体的病情和手术胰腺切除的范围。手术治疗常见的风险:

  • 手术失败,可能需要再次手术。

  • 发生高血糖,通常需要胰岛素治疗。

  • 胰腺近全切除术后大多数患儿的外分泌功能受损,大约一半患儿存在脂肪吸收障碍,症状包括脂肪泻和体重增加不良,这些症状经胰酶替代治疗能改善。

先天性高胰岛素性低血糖血症能彻底治愈吗?

少部分先天性高胰岛素性低血糖血症可自行缓解,一些局灶性病变的先天性高胰岛素性低血糖血症,切除局灶性病变可以治愈本病。

生活

先天性高胰岛素性低血糖血症的患者在饮食上要注意什么?

  • 对于婴儿给予频繁规律的喂养,有助于减少低血糖发作的频率和严重程度,也可减少静脉葡萄糖的输注。

  • 对于病情轻、年龄较大的婴儿和儿童,频繁的高碳水化合物饮食和夜间摄入生玉米淀粉可能有助于维持血糖浓度正常二不需要静脉给予葡萄糖。

预防

先天性高胰岛素性低血糖血症可以预防吗?

先天性高胰岛素性低血糖血症属于遗传性疾病,产前进行遗传咨询有助于减少本病发生。

先天性高胰岛素性低血糖血症患者怎么防止出现并发症?

尽早诊断,积极治疗和预防低血糖反复发生是防治并发症的关键。





参考资料

· Agneta Sunehag, MD, PhDMorey W Haymond, MD. 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖的发病机制、临床表现与诊断. UpToDate 临床顾问: https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-persistent-hyperinsulinemic-hypoglycemia-of-infancy. (Assessed on Mar 2,2018.)
· Agneta Sunehag, MD, PhDMorey W Haymond, MD. 婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖的治疗与并发症. UpToDate 临床顾问: https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/treatment-and-complications-of-persistent-hyperinsulinemic-hypoglycemia-of-infancy. (Assessed on Feb 5, 2019.)

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