胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一,广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。


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胆道重建方式繁多,按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合,按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。由于其符合生理、便于介入治疗等优点,在条件允许的情况下,应当作为首选。

胆肠吻合术适应证包括:复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流,以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。是否采用胆肠吻合主要有两点,即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时,应首选胆肠吻合。

胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术、胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。

其中,由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高,目前已被主流所摒弃。然而对于高龄病人和情况较差的病人来说,该术式简单易行,在保证吻合口通畅的前提下,该术式仍有一定的应用价值。

胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂,间置的空肠导致细菌易位,而且并没有完全抗反流,所以目前很少采用。

胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式,由于这种术式改变了解剖结构,也可发生反流性胆管炎。虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式,但效果均有限。

从本质上讲,胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术的改良术式,由于其不横断空肠,不改变空肠原有的电生理活动,因此,减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。

 胆道重建手术,应根据疾病情况及手术大夫的经验选择胆道重建的方式,同时要充分保证胆管血供。例如,胆道端端吻合术,可以保持胆汁流通的生理通路,恢复生理功能。但由于很多情况下施行该手术时胆道无扩张,因此吻合技术要求较高,施行该术需具有手术经验丰富的专科医师,这可在很大程度上降低术后并发症发生率。另外,该手术施行时间越早越好。


然而,无论如何,需要正视的是,胆道重建手术无论哪种术式,均存在并发症。目前较为常见的并发症有胆漏、吻合口狭窄以及反流性胆管炎。

 其中,胆道重建手术后,胆漏的发生率为10%~20%。吻合口缝合不严密、张力过高,吻合口端胆管血运不良或吻合口缝合太密血供不佳等均可引起胆漏。其中早期胆漏的发生主要是因为技术原因,晚期胆漏主要是由于T管放置时间过长,压迫局部组织所致。

一旦发生胆漏,易引起吻合失败和远期吻合口狭窄,如合并感染,则后果更严重。规范的吻合技术是预防胆漏的关键,正确放置腹腔引流管是预防胆漏后引起严重后果的重要手段。

大部分胆漏可以通过充分有效地腹腔引流、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)或经皮肝穿刺置管引流(PTCD)等非手术方式治愈。再次手术是治疗严重胆漏最安全的处理方式。

 另外,胆道重建手术后,狭窄发生率为2%~14%,其中的80%是吻合口狭窄。吻合口局部血供不良、炎症或感染、吻合时缝针边距过远和支撑管拔除过早都可能引起吻合口狭窄。术后早期狭窄主要是技术问题,包括吻合技术欠佳以及手术方式不当。晚期的狭窄主要是吻合口胆管血运不良、胆肠反流、细菌易位和反复结石刺激有关。

选择合理的吻合方式、适合的缝合材料和正确的手术方式是避免术后狭窄的主要措施。此外,胆管内支撑管应支撑至少半年,如术中或术后存在可能引起吻合口狭窄的危险因素,应延长拔管时间至术后9~12个月,可有效防止吻合口狭窄。

一旦发生吻合口狭窄,会发生反复的梗阻性胆管炎,后期可发生胆管结石和胆汁淤滞性肝硬化。狭窄的治疗可以通过内镜直视下或介入穿刺造影下,应用球囊扩张狭窄处。支架置入支撑是治疗狭窄最有效的非手术方式。需要再次手术治疗严重狭窄。

 胆道重建术后,出现反流性胆管炎的概率为5%~20%,这是胆肠吻合后期主要并发症,与Oddi括约肌生理功能缺失、胆支肠袢生理功能紊乱和肠道菌群易位有关。反流性胆管炎是经验诊断,目前尚无公认有效的检测和诊断方法。

因此,诊断反流性胆管炎必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况。采用联合的抗反流装置效果优于单一的抗反流装置。胆管空肠袢式吻合术从理论上讲可以降低反流性胆管炎的发生率。





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