感染性心内膜炎( IE) 是一种威胁生命的严重感染,据统计目前感染性心内膜炎的患病率为 20 /10 万,儿童病死率甚至可高达 20%。急性心内膜炎如果不经过治疗,病人会在数天至数周内死亡;而亚急性心内膜炎因致病菌毒力较弱,病程长,中毒症状较少。


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感染性心内膜炎的发病是由于病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴有赘生物的形成。

然而比较糟糕的是,感染性心内膜炎( IE)的流行病学正在不断地发生变化。感染性心内膜炎( IE)的基础心脏病中,风湿性心脏病已经逐步减少,而取而代之的是先天性心脏病,已超越风湿性心脏病跃居第一,成为感染性心内膜炎( IE)最常见的基础心脏疾病。

感染性心内膜炎( IE)的致病菌中,草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌所占总致病菌的比率基本无变化,大部分亚太地区包括我国在内的医学文献报道,目前主要致病菌仍是草绿色链球菌,而欧美国家临床调查结果则显示了金黄色葡萄球菌已经成为了首要致病菌。同时真菌性心内膜炎患病率也逐步有增高的趋势。


感染性心内膜炎治疗方面,目前公认的较为有效的方式主要包括:内科抗生素的应用及外科手术。

虽然,抗生素滥用在这几十年中,情况非常突出。但是在感染性心内膜炎抗生素治疗进展中,如果能明确致病菌,那么选择抗生素就可以发挥出最大的疗效。对于已明确病原体的治疗方案,可以简述为以下几类:

 ①临床多选用庆大霉素和青霉素 G 联合应用治疗由金黄色葡萄球菌导致的心内膜炎,而耐药的金葡菌株则可考虑应用万古霉素,第一代头孢菌素类或各种耐青霉素酶的青霉素类。

②草绿色链球菌致病则以青霉素 G 为首选,大部分情况单独应用即可以治愈。

③表皮葡萄球菌宜选用利福平联合万古霉素、庆大霉素。

④肠球菌性心内膜炎对青霉素 G 的敏感性较差,因而宜首选氨苄青霉素或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用,头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代其中的青霉素。

⑤革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高,一般以 β - 内酰胺类和氨基醣甙类药物联合应用。

⑥针对绿脓杆菌首选头孢他啶,也可选用哌拉西林和氨基糖类合用或多糖菌素 B1,多糖菌素 E。

⑦沙雷菌属则应应用氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。

⑧厌氧菌感染可用甲硝唑或头孢西丁。

⑨真菌性心内膜炎死亡率高,可达 80% ~ 100% ,目前公认无法单纯依靠药物治愈,应早期接受手术治疗切除受累的瓣膜组织。

药物治疗仍以二性霉素 B 为优,5 - 氟胞嘧啶是一种毒性较低的抗真菌药物,单独使用仅有抑菌作用,且易产生耐药性,和二性霉素 B 合并应用,可增强杀真菌作用,减少二性霉素 B 的用量及减轻 5 - 氟胞嘧啶的耐药性。

⑩立克次体心内膜炎可选用四环素治疗。

其实感染性心内膜炎的病人,初次就诊时往往很难获得病原学的证据,因此,如果感染性心内膜炎没有明确的病原体,则是运用经验治疗。


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最后,关于感染性心内膜炎( IE)的预防性治疗。

既然感染性心内膜炎来势汹汹,那么是否可以早点采取预防性药物治疗呢?答案是,可以!但是需要同时满足以下 2 条时才考虑给予预防性药物的应用: ①具有最高危的操作; ②最高危的患者。

所谓最高危的病人指南定义如下 ( 推荐级别 IIa,证据水平 C) :

①人工瓣膜或心脏瓣膜修复采用人工材料的患者;

②既往有 IE 病史的患者;

③先心病患者: a) 发绀型先心病,未手术修复,或有残留缺损、姑息性分流或通道; b) 先心病采用人工材料完全修复后 6 个月内; c) 人工材料或装置的植入部位持续存在残留缺损。

以上几点是属于高危患者,当其在进行高危操作的时候推荐预防性使用抗生素,而其他类型的先心病或者说瓣膜置换后患者均不再推荐预防性应用抗生素( 推荐级别 III,证据水平 C) 。同时所谓的高危操作,该指南也同时做出了相应的定( 推荐级别 III,证据水平 C) :

①牙科操作: 仅在下列情况下考虑抗生素预防: 涉及齿龈或牙根尖周围组织的手术,或需要口腔黏膜穿孔的手术。

然而,以下情况不推荐应用: 非感染组织的局部麻醉注射,拆线,牙的 X 线检查,放置或调整可移动的假牙修复或正牙的器具或支架。乳牙脱落或嘴唇及口腔黏膜损伤后也不推荐抗生素的预防应用。

②呼吸道操作: 抗生素预防应用不推荐于呼吸道各种操作,包括支气管镜或喉镜检查,经鼻或气管内插管( 前提是这些部位无感染灶,如有操作部位感染者属于高危操作) 。

③消化道、泌尿生殖系统操作: 预防应用不推荐用于胃镜、结肠镜、膀胱镜以及经食管超声心动图检查。

④皮肤及软组织操作: 抗生素预防应用不推荐于任何皮肤或软组织操作。

总的来说,感染性心内膜炎是一种威胁生命的严重感染,即便是医学发展到目前这个高度,病死率相对其他疾病仍较高。同时,由于医疗条件的优化,风湿性疾病已经基本都能得到早期的诊治,因此感染性心内膜炎(IE)的基础心脏病中,最常见的基础心脏疾病由原来的风湿性心脏病逐步改为了先天性心脏病,同时近年来由于介入操作及人工瓣膜技术的成熟,这种人工瓣膜置换术后的心内膜炎也成为了一种需要研究与解决的问题。





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