重症急性胰腺炎(SAP),临床过程复杂,并发症多,治疗棘手,病死率高。国外报道其病死率为10%~20%,我国目前报道为15%~30%。急性胰腺炎一般以轻症的较为常见,也有20% ~30%的为重症。虽然近几十年来,病死率略有下降,但是重症急性胰腺炎治疗方法的选择依然是一大难题。原因有以下几个方面:


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一、症状出现时,病因鉴别难。

胆道疾病、饮酒、暴饮暴食、胆道感染或胆石症、胰管阻塞、十二指肠降段疾病、手术及创伤、代谢障碍、药物、感染和全身炎性反应等,都可能导致急性胰腺炎。胰腺炎就是由于胰酶被激活而导致胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎性疾病。

重症急性胰腺炎是一个从局部到全身的疾病。重症胰腺炎的危急之处在于:炎性发作时,大量炎症物质渗出,如消化酶、活性物质、细菌和坏死组织液等,会通过血液循环、淋巴管转移至全身,引起全身多脏器损害,甚至出现器官功能衰竭。这一比例在胰腺炎病人中占了大约10% ~ 20%。


二、误诊高发。

有医院统计表示,急性重症胰腺炎的误诊率大约为 6. 86%。目前急性重症胰腺炎发病机制及病理生理过程尚不完全明确,加之临床表现多不典型且多变,故常易与其他疾病混淆而发生误诊,从而延误治疗。具体表现有:


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1、医生经验不足、缺乏对该病的认识。急性胰腺炎最常见的症状、体征是上腹痛及上腹压痛,但实际情况是,急诊或者门诊里上腹痛症状的疾病很多,如果接诊医生诊断思维狭隘,对病情缺乏全面分析,病史采集不详实,就会容易造成误诊。

2、未选择特异性检查项目。 

有些人会因为自己身上的症状和既往病史的症状相同,就放弃了就诊之初的相关特异性检查项目,从而可能错过了急性胰腺炎的诊断。

3、症状表现复杂多样。

急性胰腺炎的症状表现很复杂,消化、呼吸、循环、内分泌、泌尿、神经系统等方面的症状均有。有部分病人的症状,除表现为腹痛、恶心、呕吐等常见症状外,还可能会表现为:轻微腹痛、无腹痛、腹胀、腹部不适、发热、黄疸、胸痛、视物不清、昏迷、休克等程度不一的非典型症状。造成诊断难度的进一步加大。

4、过分依赖某些医技检查。 

单纯依靠某次血尿淀粉酶结果排除胰腺炎,非常危险。部分重症急性胰腺炎因胰腺组织大量坏死,会出现酶值与症状分离的反常现象。因此如果未能充分利用 B 超、CT 等影像学检查,也是造成误诊的原因之一。


三、治疗方式过于保守或者激进。

据了解,即使是在解放军总医院,在2000 ~2008年的胰腺死亡病例中,也有接近 50%的病例是死于重症急性胰腺炎,并且绝大多数是 “保守至死 ”,病程中并未接受外科治疗或提出外科会诊时为时已晚,病人已在濒危状态下。

从控制炎症损伤的角度看,重症急性胰腺炎发病后 3天之内是关键时期,因此保守治疗控制病情是有一定的争议的。然而目前有大量的文献资料表明,晚期胰腺坏死组织切除比早期手术会得到更好的结果。因此大部分该症的大部分外科手术都是这些:大范围的清创术、重复开腹、腹腔填塞 、高流量灌洗、甚至胰腺切除,等等。

然而,广泛的坏死组织切除手术本身就是一把“双刃剑 ”,它会造成并发症、叠加创伤、加重重症急性胰腺炎的全身炎症反应,因此“一刀了之,切除病害” ,多是事实与愿违。据了解,手术后病人常死于感染、脓毒症、腹膜后出血、消化道漏。


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可以说,重症急性胰腺炎外科治疗的胰腺坏死组织切除是一个“伪命题 ”。虽然在不加重病人的创伤和全身炎症反应的前提下,早期解除腹腔内和腹膜后腔组织内高压,应该是重症急性胰腺炎治疗的“金标准” 。实践已经证明,配合持续或间断血滤,腹腔镜腹膜腔灌洗可以达到满意的控制腹腔内高压、缓解呼吸循环障碍症状。

然而这些手术方式对于病人而言,是需要付出沉重的代价的。如今是一个微创外科时代,一个完整的手术是可以分解成为多个微创的步骤来实现的,而不是传统外科手术的“一刀切”。

目前已有一些微创治疗方法的报道,如小切口腹膜后入路,内镜引流、腹腔镜、腹膜后腔镜、肾镜坏死组织清除等,并且较多能得到满意的结果,但是这并不代表重症急性胰腺炎的治疗观念已有改变,因为方法是可以多样的, 只有观念改变才是真正的转变。





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