心脏瓣膜病(HVD),是心脏外科常见疾病之一。在欧美等发达国家,心脏瓣膜手术量仅次于冠状动脉旁路移植手术(CABG),占到了所有心脏手术的 20~35%。而在我国及许多发展中国家,瓣膜手术仍是占据第一位的心脏手术类型。

自上世纪 90 年代起,我们国家心脏瓣膜手术的量就开始增加,迄今为止,心脏瓣膜外科治疗在我们国家已有近 50 年历史,诊疗等技术已经日趋成熟。然而,由于心脏瓣膜手术风险大,心脏换瓣会令人寿命缩短这样的说法一直在坊间流传。但事实上是否真是如此?


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1、心脏瓣膜疾病的诊疗技术在不断改进。

心脏超声、CT及造影技术这十几年来一直在进步,对于心脏瓣膜病的诊断已经做到了更加准确;同时由于常年的积累,临床医师的手术技术,麻醉、心肌保护、体外循环及术后监护等环节,也一直在不断改进和成熟,这能使得心脏瓣膜病的外科治疗更加顺利;此外,人造心脏瓣膜由最早的球笼瓣发展到目前血流动力学更加合理的双叶机械瓣,而生物瓣的质量也在不断提高。

以上这些诊疗技术的变化,一方面能使得心脏瓣膜手术更加安全,死亡率逐渐降低;但是不好的一方面是,手术指征不断放宽,高龄、肾功能不全等高危险因素的瓣膜手术病例在不断增加。这些高危患者的出现,确实对心脏瓣膜手术带来了新的风险。


2、手术方式的改变。

过去甚至直到目前,我们国家的心脏瓣膜病仍以风湿性心脏瓣膜病变为主。 但是,由于近年来各方面水平的提高,人口日益老龄化等原因,风湿性心脏瓣膜病呈下降趋势,老年性退行性瓣膜病和缺血性心脏瓣膜病日益增多。

对于风湿性心脏瓣膜病而言,由于多累及主动脉瓣及二尖瓣,器质性病变较严重,往往需要行瓣膜置换术;而对于近年来高发的老年性退行性瓣膜病变,其器质性病变相对较轻,因此瓣膜成形术的开展也逐渐增多;另外,由于冠心病的发病率逐渐增加,因此心脏瓣膜手术合并 CABG 手术的病例也在显著增加。


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当然了,以上关于心脏瓣膜手术是否安全的证据仍然存在不足,下面再根据具体的手术情况为大家再做介绍。

首先,为什么要做心脏瓣膜手术呢?为什么要给心脏换瓣?其实,血流在心脏内流通,是要通过4个开关的,而这些开关就叫做瓣膜。学术上,这四个瓣膜名称分别为:二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。因此,如果心脏瓣膜出了问题,根据生活常识,办法一个就是修,另一个办法是修不成就只能换了。

同时,由于各个瓣膜特点不同,处理起来也各有特点。例如,主动脉瓣大多数换瓣,很小部分修复;三尖瓣多数可以修复,少部分换瓣;肺动脉瓣出问题可能性比较小,多数能修复,很少需要换瓣。

至于心脏换瓣的实际手术效果如何,是否真的会缩短病人寿命?从难度系数最高、死亡风险最大的主动脉瓣狭窄的治疗方式来说,根据最新的2017版美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心脏瓣膜病患者管理指南(以下简称“2017年指南”)更新的主要内容:


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在欧美国家,如果手术风险高、临床症状明显的重度主动脉瓣狭窄病人,也就是手术高危病人,一般使用经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。和中低危病人主要使用的开胸主动脉瓣置换(SAVR)手术相比,这一手术方式也能取得不错的良好长期效果。

2017 年指南的资料显示,采用自扩张式瓣膜进行TAVR和保守内科治疗相比,1年全因死亡率为 26%,明显低于接受保守治疗的预期死亡率(43%)。

此外,美国 CoreValve 高风险研究首次证明了 TAVR 优于 SAVR,该研究共纳入 795 例外科手术高风险患者,随机分配至 TAVR 组和 SAVR 组,1 年随访结果显示 TAVR 组全因死亡率明显较低,为14.2%,而SAVR组为19.1%;随访至 3 年,TAVR 组全因死亡的发生风险(37.3%)仍然低于SAVR 组(46.7%)。

当然,高风险的心脏瓣膜病人,是选择 TAVR 还是 SAVR,2017 年指南建议是在充分考虑病人偏好、合并症、解剖特征和预期寿命等特质的基础上作出个体化的治疗决策。

另外,中低危病人是否符合TAVR 适应证呢?外科手术风险低的重度主动脉瓣狭窄病人,SAVR 目前仍然是指南唯一推荐的治疗手段。然而无论在临床实践还是临床试验中,TAVR 均已被用于治疗低危主动脉瓣狭窄患者。

目前资料显示,TAVR 和 SAVR 在改善病人预后方面的效果相当,但各种并发症的发生风险存在很大差异。接受 SAVR 治疗的患者围手术期发生严重出血、急性肾损伤和新发心房颤动的风险明显较高,而进行 TAVR 治疗的患者出现血管并发症和严重传导阻滞(如果使用自扩张式瓣膜)的可能性更大。

但毫无疑问,所有患者都会强烈倾向于选择创伤小、恢复快、住院时间短,同时治疗效果相当甚至更优的治疗方式,而这正是TAVR治疗技术。





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