室壁瘤,一般和心肌梗死联系在一起。95%以上的室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的。现代药物包括血管紧张素转换酶抑制剂在控制病人的症状方面是有效的,但几年后就会出现心功能失代偿,并且病情会很快恶化,5年生存率47%,10年生存率仅 18%。

因此,很多医学研究人员建议:心肌梗死后可疑室壁瘤的病人,要密切随访,一旦症状明显包括:心绞痛、充血性心力衰竭(心衰) 、室性心律失常或反复栓塞等症状,应考虑手术治疗。下面来详细分析一下。


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 一、室壁瘤手术指征

传统观念认为:已确诊室壁瘤,且有心绞痛、心衰、室性心律失常及血栓形成等临床症状时,原则上应手术。但有人认为,如果患者等到出现上述症状时,远期生存率则较低。

因此明确诊断室壁瘤,伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化的无症状患者,目前主张手术治疗,避免左心室重构加重,减少再次心肌梗死。

但出现以下情况时,手术要非常谨慎:心脏射血分数 < 25%、右心室功能不良、冠状动脉条件较差而不适宜行搭桥手术。


二、室壁瘤手术方法

·非体外循环下室壁瘤闭式折叠术

从临床效果来看,这种方法是一种较为理想的方法,该方法加固室壁瘤处薄弱的心室壁,防止梗死部位的破裂出血。但也有人认为小范围的室壁瘤不至于引起心脏功能的改变,不需要手术治疗。

·标准线性修补术即“三明治”缝闭术

操作简单,手术时间明显缩短,对于切除范围较小,不超过左心室壁40%的室壁瘤适用。缺点是导致左心室腔长而狭窄,左心室的收缩功能可能受影响等等。

·左心室几何重建,左心室壁切除术

这种手术,不仅是切除室壁瘤,更重要的是将左心室几何重建,恢复其形状。它包括 2种: 圆形补片和心室内补片。适用于室壁瘤相对较大尤其超过左心室壁 50% 患者,或者心室较小的室壁瘤,切除后缝合影响心室的舒张内径。

这种手术对左心室的几何形状恢复较好,但补片大小不好控制,过大会使补片处出现矛盾运动,影响心室的收缩功能,因此室壁瘤切除后,补片是否应用及大小的选择仍无定论。


此外,室壁瘤外科手术的术式还有其他,然而由于疗效并不确切因此不再展开陈述。另外,室壁瘤外科手术发展十余年,最恰当治疗方法一直都有争议,无论哪一种室壁瘤外科手术取得良好的手术效果,都需要做以下几方面,这才是手术的关键:


1、正确确定切除范围;

2、防止切除过程中损伤主要的冠状动脉;

3、要特别注意坏死组织是否累及乳头肌,防止术后二尖瓣功能的异常;

4、成形术后不仅要注意左心腔内部几何形状的维持,还要注意心脏表面的结构,过多残留坏死组织贴附于左心室表面不利于心脏功能的恢复;

5、缝合一定要确切,防止术后左心室破裂;

6、尽可能地恢复心肌的血液供应,因为心肌内存在非常丰富的血管旁路,搭桥术后可以改善存留坏死心肌的血供。


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最后,必须要说明,室壁瘤手术后的效果,还受到术后并发症的影响。其中最常见的并发症是低心排,这是院内主要的死亡原因。此外,高龄和严重的二尖瓣反流会导致病人在室壁瘤术后因心衰再次住院和心源性死亡;还有远期死亡的原因是高龄,糖尿病,重度二尖瓣反流,等等。

而国外对大量的室壁瘤重建术失败的原因分析发现,术前休克和急诊手术是心室重建术失败的致命原因,而术中心肌保护不佳、持续的二尖瓣反流和室性心律失常会导致手术失败,但并非致命。

整体上看来,室壁瘤术后早期病死率约为 8. 7%,5年生存率为 73%~90%之间。手术效果还是很不错的。总的来说,室壁瘤手术方式的选择要具体情况具体分析,每种术式均有优势和特点,关键是几何成形。只要手术医生能够真正掌握了几何成形的理念及内涵,每种术式均可采用。而对病人而言,需要的则是个体化的治疗。





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