良性脑肿瘤主要以脑膜瘤为主,但脑膜瘤作为一种附着于硬脑膜的生长缓慢的良性肿瘤,也有少数为恶性。目前脑膜瘤有15 个变型,其中9 种属Ⅰ级(良性), 3种属Ⅱ级(低度恶性),3 种为 Ⅲ级(恶性)。同时,目前的影像学难以反映组织病理表现,更不用说区分其中的 Ⅱ级和 Ⅲ级。因此,脑肿瘤的治疗仍然是神经肿瘤学领域的一项艰巨挑战。


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目前,成功治疗脑肿瘤的主要障碍包括:a)大脑的结构复杂性,b)许多脑肿瘤的异质性和侵入性,c)识别肿瘤边缘和传播肿瘤负担的困难,d)治疗积累不足肿瘤部位的药剂,e)对化疗具有抗药性。下面关于脑膜瘤的一般治疗原则简单分析如下:

WHO Ⅰ级脑膜瘤,欧洲神经肿瘤协会( EANO) 推荐对于偶然发现的无症状及无占位效应的 WHO Ⅰ级脑膜瘤,选择每 6 个月 1 次的 MRI 检查来观察,直到肿瘤持续生长或出现症状再进行手术。但如果检查后发现这部分肿瘤并无明确的病理诊断,就只能找经验丰富的医生来诊断,因此,偶然发现的小脑膜瘤是否要积极治疗,需要全面权衡。一般是推荐手术直接切除。

同时,虽然大部分的 WHO Ⅰ级脑膜瘤单纯手术切除后预后良好,但也有少部分的 WHO Ⅰ级脑膜瘤在手术切除后短期内复发,甚至恶性进展。复发的脑膜瘤意味着肿瘤对手术切除和放疗不敏感,再次复发的风险更大,同时复发的时间间隔更短。

NCCN 推荐对于复发脑膜瘤应该根据患者的个体状态和肿瘤的情况进行个体化治疗,对于能手术切除的可以再次手术切除,并选择首次或再次放疗;对于无法手术的复发脑膜瘤则可以选择放疗,既不能手术又不能放疗的可选择化疗。


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WHO Ⅱ级脑膜瘤的首选治疗方案也是手术切除,但它比 WHO Ⅰ级脑膜瘤容易局部复发。虽然立体定向放射治疗和普通放疗都可以用于 WHO Ⅱ级脑膜瘤复发时或肿瘤切除术后残留,但是选择何种放射最佳,以及最佳放疗剂量的确定还有争议。

但对于完全切除的 WHO Ⅱ级脑膜瘤,多数的医疗中心并不推荐手术后的放疗。而对于未能完全切除的 WHO Ⅱ级脑膜瘤,肿瘤切除后应考虑辅助放射治疗。

WHO Ⅲ级脑膜瘤,更容易局部复发甚至转移,常侵犯脑实质,需要更彻底的手术切除和普通放射治疗,但是放疗的最佳剂量尚不确定。总之,凭目前的 CT 或 MRI 难以准确地评估肿瘤的良恶性,需要借助多方的病理诊断检查。

此外,对于 WHO Ⅲ级脑膜瘤,过于激进的手术切除方式并不能改善患者生存期,反而可能加重神经功能损害,再次手术对于复发的肿瘤还是能提高其生存期的。而立体定向放射治疗和普通放疗都有用于 WHO Ⅲ级脑膜瘤术后的辅助治疗,也有研究认为普通放疗可能优于立体定向放射治疗。


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而放疗时机的选择上,一般认为在手术后就应该开始,而不是等到肿瘤进展时再放疗。

最后,关于脑膜瘤的一些药物治疗。美国国立综合癌症网络( NCCN) 推荐对于既不能手术也不能放疗的复发脑膜瘤可以选择化疗。传统的化疗药物如环磷酰胺、阿霉素和长春新碱联合化疗方案,烷化剂替莫唑胺,拓扑异构酶抑制剂伊立替康,羟基脲或羟基脲联合钙通道抑制剂等都有用于难治性复发性脑膜瘤的治疗,但疗效不尽如人意。

其他的药物如生长激素抑制剂类似物奥曲肽等,免疫制剂 α 干扰素,激素药物如甲地孕酮、米非司酮,他莫昔芬也尝试用于脑膜瘤的治疗。还有针对 VEGF、PDGFR、EGFR 的药物贝伐单抗舒尼替尼、吉非替尼、伊马替尼等的靶向药物治疗难治性复发性脑膜瘤也在临床试验中。

此外, 一开始的良性WHO Ⅰ / Ⅱ级脑膜瘤,也可能会发生恶变逐步转化为WHO Ⅲ级,但具体的分子机制尚不明确。不同级别脑膜瘤中有相对特异性的染色体改变,但这种改变在脑膜瘤恶性进展中的作用还不明确。总之,脑膜瘤的诊断需要将病理形态学诊断与分子诊断有效地结合,以便病人能够得到个体化的治疗。





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