冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。是目前发病率最高的心血管疾病。发病因素往往和吸烟、喝酒、胆固醇过高、糖尿病等有关。所以由于人们的生活水平的提高,冠心病的发病率自 20世纪 80年代以来呈明显上升趋势。


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(图为冠状动脉搭桥术的一种)


  而用外科手术来治疗冠心病的方法,上个世纪 30年代,虽然效果不明显但已经开始尝试了。 而自 1966年 Kolessov用乳内动脉,其后 Favaloro等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上, 即冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术(CABG)取得成功以来,冠状动脉外科手术取得了重大进展。

  迄今为止,过去将近60年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术,对于人的心绞痛、心肌供血、心肌梗死等的情况都有所改善,并且手术并发症和死亡率都很低,已经成为一种公认的安全有效的治疗方法。同时随着手术条件和技术的提高, 麻醉和体外循环技术的改进,冠状动脉搭桥术已成为一种大多数人都愿意接受的常规心脏外科手术。


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(图为术后疤痕)


  据了解,有数据表示,我们国内每年完成的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第 1 位,同时,接受经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术的病人也有很多。但是,冠状动脉旁路移植术,也就是冠状动脉搭桥术,并不是所有患冠心病的人都是适用的。行这一手术需要一定的适应证,以及面临一些危险因素以及禁忌症。

  一、适合行冠状动脉搭桥术的患者特征有:

  1、药物治疗不能缓解,或者有频发的心绞痛。

  2、冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。

  以上这两种病人,如不及时手术,猝死的可能性很高。有数据表明其每年的死亡率均在10%~15%。 其中,左主干病变,出现狭窄50%以上后,不手术4 年的生存率为 60%,搭桥手术治疗可使其提高到 90%。

  3、介入性治疗,即经皮腔内冠状动脉成形术PTCA、支架植入术等,治疗失败,或者搭桥手术后再发生狭窄的患者。

  4、心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者,应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。

  5、室壁瘤形成的病人,可单纯切除或同时行搭桥术。此外,陈旧性心肌梗死疤痕范围大,引起心脏扩大,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。


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  6、陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状,可以通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌,也就是手术后心功能有望得到改善,也应手术治疗。

  7、不稳定型或变异型心绞痛,冠状动脉三支病变明确,一般可能直接通过急诊行搭桥手术。同时,心肌梗死发生 6 h内亦必须争取搭桥手术,等等。


  二、不适合做冠状动脉搭桥术的病人特征,主要有:陈旧性大面积心肌梗死,同位素及超声心动图检查无存活心肌,手术对改善心功能帮助不大;心脏扩大显著、右心衰竭、严重肝、肾功能不全等的病人,不能做这个手术。此外,如果还合并有高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够等情况,还可能使得病人在手术中的死亡率升高。


  最后,关于冠状动脉搭桥术,细分之下有常规体外循环冠状动脉搭桥术、迷你体外循环冠状动脉搭桥术、非体外循环冠状动脉搭桥术、微创直视冠状动脉搭桥术、机器人冠状动脉搭桥术等5种。其中,微创冠状动脉搭桥术,和传统的搭桥手术相比,不需要胸骨正中开胸,手术切口更小;而机器人冠状动脉搭桥术,机器人作为手术辅助,在1998年即有所使用。总之随着科技的发展,冠脉搭桥手术技术一直在不断革新,更安全微创、手术并发症更少、移植血管通畅率更高、病人术后生活质量更高的研究一直在进行着。





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  • 冠状动脉搭桥术

    冠状动脉搭桥术  发布于 2019-08-09  回复

    冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术,简称冠脉搭桥术,英文Coronary Artery Bypass Grafting缩写CABG,是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

  • 冠状动脉搭桥术手术介绍

    冠状动脉搭桥术手术介绍  发布于 2019-08-09  回复

    冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术,简称冠脉搭桥术,英文Coronary Artery Bypass Grafting缩写CABG,是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术始于1964年,是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供,缓解心绞痛,提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。其方法为用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉,也有用桡动脉,带蒂胃网膜动脉和其它肢体动静脉)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路,使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥,绕过冠状动脉病变部位,流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端,到达缺血的心肌,从而提高冠脉灌注,增加心肌氧供,带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。手术可在心脏停搏下进行,需使用体外循环,也就是传统的冠状动脉搭桥术(CABG);也可在跳动的心脏上进行,即“非体外循环下”的冠状动脉搭桥术(off-pump CABG,即OPCAB或OPCABG)。目前国内非体外循环下搭桥术例数超过体外循环下搭桥术例数。

  • 冠状动脉搭桥术冠状动脉解剖

    冠状动脉搭桥术冠状动脉解剖  发布于 2019-08-09  回复

    冠状动脉分为:左冠状动脉(即左主干)和右冠状动脉,绝大多数分别开口于主动脉左冠窦和右冠窦。左冠状动脉即左主干又分出两支粗大分支,分别为前降支和回旋支。临床上将左前降支,回旋支和右冠状动脉当作供应心脏血供的“三支血管”,通常说冠心病几支病变,是指前降支、回旋支和右冠状动脉这三支血管而言。
      冠状动脉大多行走于心肌内,右冠状动脉和回旋支行走在房室沟,前降支和后降支行走在室间沟内。但一部分冠状动脉行走在心脏表面,而这些部位正是冠状动脉搭桥时吻合口的部位。
      前降支,行走在室间沟,在大多数人身上,是最重要的一根动脉。其供应左心室前壁,前室间隔,心尖和部分右心室前壁。前降支有数个对角支和间隔支,其中对角支也是常用于搭桥的冠状动脉。
      回旋支的可有1至数个分支,即钝缘支,回旋支血供范围是部分左心室前壁,侧壁,后壁和左心房。钝缘支是常用于搭桥的冠状动脉。
      右冠状动脉血供范围是右心室,右心房和后室间隔,其分支有,窦房结动脉,锐缘支,左室后支和右冠状动脉延续的后降支。少数后降支从回旋支发出(左优势型)。搭桥时,吻合口的部位可以在锐缘支,左室后支,后降支和右冠状动脉主干。
      上述冠状动脉之间可能有侧支循环,当一根血管堵塞时,有可能另一根血管通过侧支循环,供应病变血管堵塞以远的冠状动脉血流。

  • 冠状动脉搭桥术术前评估

    冠状动脉搭桥术术前评估  发布于 2019-08-09  回复

    由于冠心病患者年龄一般较大,身体各脏器功能都会有一些问题,所以冠状动脉搭桥术效果与患者心脏相关的要素外,还与肺、脑、肝、肾功能和外周血管条件密切相关。与心脏相关的条件主要有左、右心功能,桥血管质量和靶血管(即病变冠状动脉或称罪犯血管)的条件相关。心脏不大,左心收缩功能,如左室射血分数(LVEF)〉40%,手术预后较好。桥血管材料以乳内动脉最好,最常用的大隐静脉太粗或太细与冠状动脉靶血管不匹配,或由于多次输液导致静脉壁增厚,效果都不好。靶血管如果钙化明显,壁增厚,效果都不好,如果内径〈1mm,不建议在此血管做吻合口。其它影响因素,如:患者肺功能不好,术后脱离呼吸机困难,肺部感染机会大;脑、中枢神经系统术前有病变,肝、肾功能不全,术后都有可能进一步加重,可能出现严重的并发症;颈动脉如有严重狭窄或完全闭塞,术后脑梗塞的发生率极高,可同期做颈动脉内膜剥脱,并建议在非体外循环下做冠状动脉搭桥术手术。影响手术疗效很多,国外临床用多器官衰竭评分系统(MODS)、APACHE评分系统、序贯衰竭评分系统(SOFA)评分来评估冠状动脉搭桥术手术效果。MODS和SOFA系统都观察呼吸、循环、肾、肝、凝血、神经六大系统,每个系统的分值为0-4分,总分24分。另外,年龄,性别,体重也是影响因素。

  • 冠状动脉搭桥术手术适应症

    冠状动脉搭桥术手术适应症  发布于 2019-08-09  回复

    冠心病治疗分为药物治疗,内科介入治疗(冠状动脉球囊扩张即PTCA及冠状动脉内支架植入PCI)和外科手术治疗。外科手术即冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)是冠心病治疗的最后手段,其适应症并非一成不变,随着内、外科技术演变,适应症也会变化。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)发布冠心病治疗指南,并经常更新,从循证医学原则出发,专门讨论冠心病外科治疗适应症。一般的,冠心病患者,药物治疗和内科介入治疗无效、不合适治疗、治疗效果明显不佳或治疗风险极大,都可能适合手术治疗。
      1、稳定性心绞痛:心绞痛影响日常生活、工作,内科保守治疗无效,经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70%,冠状动脉三支病变者,尤其心功能左室射血分数低者。
      2、不稳定性心绞痛:典型心绞痛影响日常生活、工作,内科保守治疗无效,经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70%。
      3、心肌梗塞后:内科介入治疗失败者,患者症状持续,血流动力学不稳定,以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损。
      4、冠状动脉严重狭窄:冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75%),不论症状轻重,均可考虑手术。
      5、冠心病导致的致命性室性心律失常,如由左主干或冠状动脉三支病变所致。
      6、内科介入治疗失败病例。
      7、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术,出现症状,非外科治疗无效病例。
      2005年ACC(美国心脏病学院)/AHA(美国心脏病协会)指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗: 左主干冠状动脉病变;所有三支冠状动脉病变(左前降支、右冠状动脉和左回旋支);不适合通过介入治疗的弥漫性疾病。
      2011年ACCF(美国心脏病学院基金会)/AHA(美国心脏病协会)CABG指南进一步指出:在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全(如低射血分数)或糖尿病的患者中,冠脉搭桥是首选治疗。

  • 冠状动脉搭桥术手术后处理

    冠状动脉搭桥术手术后处理  发布于 2019-08-09  回复

     同心脏术后的常规处理,如补充容量,保持水电解质稳定,消炎,镇静等。在冠心外科领域,术后抗凝非常重要,可静脉用肝素或皮下注射小分子肝素,终身口服肠溶抗血小板类药,并且可短期内使用两种抗血小板药物,用硝酸酯类药,钙通道阻滞剂类药作用于冠状动脉,β受体阻滞剂调节心率,必要时加用控制血压,血脂,血糖类药,使它们保持在较低水平。

  • 冠状动脉搭桥术手术并发症

    冠状动脉搭桥术手术并发症  发布于 2019-08-09  回复

    经冠脉搭桥的患者,术后除了会有和其他手术一样的并发症外,外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。
      1、一般并发症:
      出血,切口感染或败血症,深静脉血栓,麻醉并发症,恶性高热,瘢痕,切口急/慢性疼痛,精神症状,气胸,血胸。
      2、与心脏手术相关
      1)中枢神经系统并发症,使用体外循环手术病例,发生率5%-6%之间,而不使用体外循环手术病例,神经系统并发症大幅下降。
      2)纵隔感染和胸骨不愈合:发生率1%-4%。肥胖是重要的危险因素,其它如合并糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术,使用单侧/双侧乳内动脉等。
      3)围术期心梗:由于栓塞,低灌注或者桥不通畅,导致心肌梗死。
      4)急性肾功能不全。

  • 冠状动脉搭桥术手术预后

    冠状动脉搭桥术手术预后  发布于 2019-08-09  回复

    采用术前评估方法,可以大致了解手术风险。早期并发症与高龄,女性,是否急诊手术,心功能下降,左主干病变,冠状动脉弥漫性病变和以前做过冠状动脉搭桥术有关。
      冠状动脉搭桥术在有经验的心脏中心,30天手术死亡率小于1%。冠状动脉搭桥术长期预后取决于各种因素,如桥血管,靶血管的质量,外科大夫显微外科吻合技术,患者的血糖、血压、血脂的控制满意度等。冠状动脉搭桥术后桥血管阻塞是比较严重的并发症,成功的手术通常能维持静脉桥10年(60%以上),乳内动脉桥15年(90%以上)的通畅率。

  • 冠状动脉搭桥术桥血管通畅率

    冠状动脉搭桥术桥血管通畅率  发布于 2019-08-09  回复

     冠脉搭桥术后的几个月至几年,血管桥会病变且可能阻塞。血管桥的通畅取决于一些因素,包括血管桥的类型,截取桥血管时是否损伤血管内膜,冠状动脉病变程度如动脉壁增厚钙化是否严重、病变远端冠状动脉内径及外科医生血管缝合手术技能。动脉桥对于粗暴处理的敏感度远高于大隐静脉。轻柔的手法取下来的桥血管,内膜保护好,远期通畅率必然提高。使用大隐静脉病例,大隐静脉与升主动脉吻合口,一年内有20%病例会有狭窄,但其中仅有25%的病例5年内会梗阻。左乳内动脉长期通畅度远高于大隐静脉,其10-20年通畅率为90%-95%,故通常将其吻合至冠状动脉左前降支(最重要的冠状动脉)。

  • 冠状动脉搭桥术术后注意事项

    冠状动脉搭桥术术后注意事项  发布于 2019-08-09  回复

    术后活动
      早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动,从床上活动到床边活动直至下地活动,都应在家属的帮助下完成。适当活动有利于恢复,减少感染几率。
    胸骨的注意事项
      心脏手术大多通过开胸途径进行,手术结束后用钢丝固定胸骨,故患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动,以利胸骨早期愈合,减少并发症的发生。首先,患者需要避免过度使用手臂,比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。其次,患者应该避免提任何重物。最后,患者应该避免将手举过头做事。12周(3月)后,基本可以恢复正常生活。
    手术切口的注意事项
      手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀,局部麻木等现象,是常见现象,随着身体恢复和营养的逐步加强,不适会减轻直至消失。有经验的医院在术后早期都会使用止痛泵(一种缓释复合镇痛药的装置),使患者平稳度过手术后早期。由于截取大隐静脉,会出现下肢疼痛,回流不畅导致下肢肿胀,解决方法包括抬高患肢,使用弹力袜或弹力绑带等。
    术后饮食
      部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状,初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主,辅以适当活动刺激,消化系统会逐渐恢复。家属可用热毛巾或热水袋热敷小腹部促进自主排尿;采用开塞露来帮助排便。
      术后要限制食物中的脂肪,特别是限制来自动物性食物的饱和脂肪酸是首要的原则。还应该注意补充充足的蛋白质,含高蛋白又符合低脂肪原则的食物有脱脂奶制品、豆制品、一些飞禽和鱼肉。粮谷制成的半流质食物(粥、汤、藕粉等)适合作为能量的主要来源。预防药物引起的营养缺乏。一些利尿药对体内钾、钠、镁、钙等电解质平衡的影响很大,抗凝药物会引起胃肠道黏膜损伤,使得铁、钙、维生素等的吸收减少,流失增加,所以冠脉手术后适当补充维生素C、维生素K、维生素E、叶酸、铁剂是必要的。如果原有糖尿病在使用胰岛素,可能还需补充可促进能量代谢的B 族维生素和钾。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的,可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱,预防便秘。合理应用保健食品,可以调节血脂,降低血压,控制血糖,保障手术的远期效果 。
    术后随访
      出院前一定要取得手术组大夫的联系方法以便术后必要时联系大夫。出院时一定要向外科医生了解术后用药注意事项,术后6个月可以回院复查。主要复查血生化,心电图,超声心动图,胸片,必要时作冠脉CTA,并调整术后用药。

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