慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎病情迁延,最终进展至慢性肾衰竭。
慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄,但以中青年为主,男性多见。多数起病缓慢,隐匿;
临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情时重时轻,迁延,渐进行发展为慢性肾衰竭。
早期患者可无任何症状,可仅表现为乏力、疲倦、腰部疼痛和纳差;水肿可有可无,实验室检查多为轻度尿异常、尿蛋白常在1-3g/d之间,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度损伤(肌酐清除率下降),这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),最后进入终末期肾衰竭。
有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压(特别是舒张压)持续中等以上程度升高,严重者可有眼底出血、渗出,甚至视盘水肿。如果血压控制不好,肾功能恶化较快,预后较差。
另外,部分患者可因感染、劳累呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解,但也可能由此而进入不可逆的慢性肾衰竭。
多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害,肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素(如毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展较慢),但也与治疗是否合理等有关。
仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后在现)。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制免疫因素外,非免疫炎症因素占有重要作用。
尿常规、尿微量白蛋白、血常规、肾功、肾脏超声,肾穿刺活检
若尿化验异常(血尿、蛋白尿),伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床上可诊断为慢性肾炎。
无症状性血尿和(或)蛋白尿:临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和(或)蛋白尿相鉴别,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿、高血压、肾功能减退;
感染后继发肾炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。两者的潜伏期不同,血清 C3 的动态变化有助鉴别;此外,疾病的转归不同,慢性肾炎无治愈倾向,呈慢性发展。
原发性高血压肾损害:呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别,后者先有较长期高血压,其后再出现肾损害,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有镜下血尿及管型),常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。
慢性肾盂肾炎:多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者,尿沉渣中常有白细胞,尿细菌学检查阳性可资区别。
继发性肾小球疾病:如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等,依据相应的系统表现及特异性实验室检查,可做出鉴别诊断。
其他原发性肾小球病:
平卧 24 小时后,若病情平稳、无肉眼血尿,可下地活动,若出现肉眼血尿,应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。
卧床期间,安静休息,减少躯体的移动,避免引起伤口出血,同时应仔细观察伤口有无渗血,如有渗血,立即呼叫医师;
术后嘱病人多饮水,以尽快排出少量凝血块。
女性月经期最好不要进行肾穿刺活检;
穿刺前锻炼在床上大小便;
加强床上进食训练。
明显出血倾向;
重度高血压;
精神病或不配合操作者;
孤立肾或小肾。
有以下几种情况的病人不能做肾穿刺活检:
穿刺术前注意事项:
穿刺术后注意事项:
尿常规:初步判断尿液是否正常,是否有血尿、蛋白尿;
尿微量白蛋白:该检查比尿常规精细、准确,能发现尿常规未发现的尿蛋白,更能早期的发现肾损伤,当尿微量白蛋白大于30mg/d或者大于20ug/min这个排泄率是,提示有早期肾损伤。
血常规:判断是否有感染、贫血等。
肾功能:看血清肌酐、尿素是否升高,肾小球滤过率是否下降,判断是否有肾功能下降,评估肾脏功能及其对其进行分期。
肾脏超声:看肾脏的形态,明确是否有肾脏萎缩、占位等情况。
肾穿刺活检:明确慢性肾小球肾炎的病理类型,进一步确诊患者所患的具体病种,制定进一步的治疗方案及估计预后。
肾内科。
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的,而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。可采取一下措施:
高血压和蛋白尿会加速肾小球硬化、促进肾功能恶化,积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节。高血压的治疗目标:力争把血压控制在理想水平(< 130/80 mmHg)。尿蛋白的治疗目标:争取减少至< 1 g/d。
慢性肾炎常有水、钠潴留引起的容量依赖性高血压,故高血压患者应限制钠盐的摄入(NaCl < 6 g/d),可选用适合的利尿剂,ACEI 或 ARB 类除具有降血压的作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用,为治疗慢性肾炎高血压和(或)减少蛋白尿的首先药物。通常要达到减少蛋白尿的目的,应用剂量需高于常规降压剂量。肾功能不全的患者应用 ACEI 或 ARB 要防止高钾血症,血肌酐大于 264 umol/L时务必严密观察下谨慎使用。
积极控制高血压和减少尿蛋白:
限制食物中蛋白及磷的入量:肾功能不全的患者应限制蛋白及磷的入量,应采用优质低蛋白饮食(0.6~0.8 g/kg.d)
糖皮质激素和细胞毒药物:鉴于慢性肾炎为一临床综合征,其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大,故此类药物应试具体病理类型决定。
避免加重肾脏损害的因素:感染、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖胺内抗生素、含马兜铃的中药等)均可能损伤肾脏,导致肾功能恶化,应避免使用。
慢性肾炎病情迁延,病变均为缓慢进展,最终进展至慢性肾衰减。病变进展速度个体差异大,肾脏病理类型为重要因素,但也与是否保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。
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