甲亢是一种临床常见的内分泌疾病,女性相对多见。如果病情控制欠佳,可以导致全身多个系统(如神经、循环、消化等)的功能损害。甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗,至于采取哪种方法主要根据患者的具病情体和国情而定。我国甲亢病人大多采取药物治疗,这其中有许多细节问题需要格外注意,否则非但达不到治疗目的,还可能导致不良后果。为此,笔者将临床比较常见的甲亢诊治误区加以总结与点评,希望对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。

  1、对甲亢症状的多样性认识不足

  张大娘性格开朗,待人非常热情,说话快言快语,街坊邻居每天总能看到她里里外外忙碌的身影。可是,最近一个多月以来,张大娘像换了个人似的,表情木讷,少言寡语,整日无精打采,茶饭不思,体重掉了足有20多斤。家人怀疑老人长了消化道肿瘤,于是带她去医院看病,经过全面检查,最终确诊是“甲亢”。全家人感到不解:甲亢病人都是很能吃、怕热、多汗、脾气急躁、突眼、脖子粗,这些症状老人统统没有,这究竟是咋回事呢?

  专家点评:甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而,也有不少甲亢病人的症状不够典型,这在老年甲亢病人当中尤为明显。例如,有些老年人甲亢病人心血管症状表现突出,如心慌、早搏、房颤、心功能不全等,而无明显突眼及甲状腺肿大,常常被误诊为冠心病;还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反,表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡,进行性消瘦比较突出,往往被误诊为消化道肿瘤;此外,还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力,下肢症状较重,可同时伴有低血钾。因此,我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识,这样才能减少和避免误诊和漏诊。

  2、诊断甲亢,全凭甲功化验结果

  小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒,以后一直感觉“嗓子疼”,老是心慌、能出汗、持续低烧。在某医院化验甲功,T3、T4均高,诊断为“甲亢”,并给予抗甲状腺药物治疗,不久,病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经医院进一步检查(摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等),最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物,并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗,病人很快康复。

  专家点评:不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果,只要一看化验单上T3(或FT3)、T4(或FT4)升高,就轻易诊断为甲亢,这显然是不对的。因为引起甲状腺激素(T3、T4)水平升高的原因有很多,除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”))以外,还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高,如“亚急性甲状腺炎”患者,其甲状腺组织被炎症破坏,从而导致甲状腺激素一过性释放增加;再比如,甲减替代治疗时,因外源性甲状腺激素补充过量,也可导致T3、T4升高等等。因此,确诊甲亢(即我们通常所说的Graves病),仅凭甲功化验结果还不够,同时还要结合临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。

  3、甲亢治疗手段选择不当

  小梅是一位大四的在校学生,临近毕业,来自方方面面的压力使她不堪重负,经常失眠。今年春节过后,同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了,动不动就冲人着急,虽然戴着眼镜,但可以明显看见眼球外突。到医院一检查,结果是甲亢。医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗,疗程至少需要1.5~2年以上。小梅毕业在即,一心想早点把病治好,找份好工作。于是转而去了另一家医院,做了碘131治疗,2~3月以后,甲功倒是完全正常了,然而突眼却明显加重,眼睑不能完全闭合,睡觉连眼睛都比不上,真可谓“按下葫芦起了瓢”,如此现状令小梅苦不堪言。

  专家点评:甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法,每种方法都有其特定的适应症,能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷,更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人(尤其是20岁以下的年轻患者),一般首选药物治疗;对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤(或结节)的甲亢患者可首选手术;尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽,但并非每位甲亢患者都适合作此治疗,凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗,该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大,而且还会使患者突眼加重。

  4、抗甲状腺药物的用量始终一成不变

  今年春节后不久,孙女士不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动,月经稀少且不规律,开始以为是“更年期综合症”,后经医院检查,最后确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑,30mg,每日一次,并叮嘱她半月后复诊。服药治疗后,孙女士的症状明显好转,再加上她的工作很忙,早把医生的叮嘱忘在脑后,药量一直没作任何调整,最近一个月以来,孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢,说话嗓音嘶哑,随到医院就诊,原来是“药物性甲减”所致。

  专家点评:甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段,抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大,目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常,时间大约需要4~6周;病人甲状腺激素水平降至正常水平以后,就进入“减量阶段”,此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量,以防矫枉过正,出现“药物性甲减”,一般每两周减一次,每次减1~2片,这个过程大约需要2~3个月;当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右(他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天)而甲功依旧正常,此时不能停药,而应继续用小剂量长期维持,“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而,有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解,而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用,而没有将药物适时减量,从而导致“药物性甲减”。

  5、对不同抗甲状腺药物的药理特性认识不足,用法不当

  大约一个月前,孙小姐因心慌、出汗、大便次数增多,经医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是:丙基硫氧嘧啶10mg,每日三次。治疗半个多月以后,自觉症状明显好转。不久前,在一次聚会上,与孙小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢,交谈中得知,这位女士吃的是他巴唑,每天只服一次药,病情同样控制得不错。闻听此言之后,孙小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服,一个多星期以后,孙小姐的病情又出现了反复,而这都是由于服药不当惹的祸。

  专家点评:他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物,但两者的药代动力学特点有所不同,他巴唑的半衰期为4~6小时,作用可维持24小时,故可将一日药量于一次口服,其疗效与每日三次口服相当;而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时,因此一定要每日三次服药,否则起不到应有的疗效。

  需要提醒的是:抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)只可抑制甲状腺激素的合成,但对已经合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻滞甲状腺激素的释放,故服药后不能很快起效,需待1~2周后,甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效,因此,切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好,随意更换药物或治疗方法。

  6、疗程不足,随意停药

  半年多以前,李先生因能吃、消瘦、脖子粗,查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗,自觉症状完全消失,甲功化验恢复正常。2个月前开始,医生建议他改用维持量,每天服用一片(50mg)他巴唑,自己感觉一切良好,他干脆就把药物全停了。近日,李先生又出现心慌、腹泻,到医院一查,结果是“甲亢复发”。

  专家点评:有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失,或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药,这样做非常不妥,极易复发。一般而言,甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年,如果有家族史、治疗复发者,服药时间还需延长。切不可过早停药,也不能用用停停,否则极易导致甲亢复发。一般认为,只有同时满足下列几个条件方可停药:①甲亢症状完全消失,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善;②甲功(FT3、FT4、TSH)恢复正常,甲状腺刺激性抗体(TSAb)转为阴性;③药物维持剂量小(PTU25mg/天或MM2.5mg/天);④总的疗程达到两年以上。

  7、对药物不良反应重视不够,忽视定期复查

  半月前,李女士在医院查出甲亢,并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段,每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按照医生的话去做。近两天,李女士出现咽痛、寒战、高热,去医院化验,白细胞仅1600/mm3,中性粒细胞小于800/mm3,原来是“粒细胞缺乏导致继发感染”。立即停用抗甲状腺药物,同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗,病人方转危为安。

  专家点评:任何药物都有一定的副作用,抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹,因此,定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课,其中,血常规、肝功以及甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)三项最基本、最重要的检查项目。通过上述检查,不仅可以了解甲亢病情的控制情况,指导调整用药,防止产生“药物性甲减”,还有助于及时发现药源性白细胞减少(尤其是粒细胞减少)及肝损害,确保用药安全。

  8、不分病因,盲目补碘

  老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲,乡亲们交谈中得知,当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”,通过多吃含碘盐及海产品(海带等),病情明显好转。老李听说后如获至宝,回家后顿顿吃海带、紫菜,不料病情却比以前明显加重了,老李纳闷了,同样是“粗脖子病”,为何我吃了富含碘的食物效果却不好呢?

  专家点评:Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”)和缺碘性甲状腺肿(又称“地方性甲状腺肿”)都可导致甲状腺肿大,而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关,后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料,为了减少甲状腺激素的合成,甲亢病人应当低碘饮食,炒菜需用无碘盐,紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃,否则甲亢恢复慢且易复发。

  9、不注意身心调养及休息

  而立之年的刘先生有3年多的甲亢病史,虽然经过正规的药物治疗,但其间病情总是反反复复。原来,刘先生在某局级机关担任秘书,为了赶写稿件经常熬夜加班加点,精神长期处于高度紧张状态,由此导致病情反反复复。

  专家点评:甲亢使机体处于高代谢状态甲,本身消耗很大,因此,甲亢病人一定要注意休息,避免过度劳累。此外,长期精神高度紧张,压力过大,严重感染,饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此,甲亢病人一定要注意身心调养,保持情绪稳定,尤其是在疾病初期阶段,最好能卧床休息或住院治疗。

  10、孕妇甲亢,治疗有讲究

  李丽和王刚结婚快两年了,一直没要孩子,因为,李丽婚后不久就查出甲亢,此后一直服药治疗,病情控制良好,目前用小剂量维持维持。前不久,李丽每月如期而至的月经迟迟不来,到医院一检查,原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要?如果能要,怀孕期间需要注意哪些问题?小两口一时犯了难。

  专家点评:怀孕一般不会导致甲亢病情恶化,故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈,完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制,仅需小剂量药物维持,也允许怀孕,一般认为不会增加孕期并发症,母亲和新生儿预后良好。相反,如果甲亢病情控制不佳,则不宜怀孕。否则,容易引起流产、早产,另外,甲亢孕妇代谢亢进,不能为胎儿提供足够的营养及氧气,可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方面,甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑,前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大,通过胎盘的速度缓慢,进入胎儿血的量较少,不会影响胎儿。此外,在妊娠期间,需密切监测甲状腺功能,及时调整丙基硫氧嘧啶剂量,使甲状腺功能维持在正常值上限的1/3水平,切不可用药过量,导致甲减,影响胎儿大脑发育。ATD可从乳汁分泌,影响胎儿甲状腺功能,故甲亢患者服ATD治疗时,不宜哺乳。




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