甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,是指由多种原因引起甲状腺激素分泌过多,并作用于全身组织器官,造成机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。常见的有毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎以及碘剂引起的甲亢等,其中以毒性弥漫性甲状腺肿最常见。本章重点讨论毒性弥漫性甲状腺肿并甲亢,又称Graves病(GD)。本病是一种器官特异性自身免疫性疾病。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症群外,尚有突眼。
  本病属于中医学“瘿病”(goiter)范畴。
  病因和发病机制:西医学认为本病是一自身免疫性疾病,但其发病机理尚未完全阐明。
  病因:遗传(明显家族聚集现象)、精神、环境。
  常见并发症  甲亢危象、甲亢性心脏病、突眼、甲亢性肌病、甲亢周期性麻痹等。
  治疗
  包括一般治疗,药物治疗,放射性I131治疗及手术治疗
  一般治疗包括低碘饮食,高热量高蛋白饮食,注意休息等
  一、抑制甲状腺激素生成的药物治疗
  1、适应证 ①病情较轻或重症甲亢,而甲状腺肿大程度较小者;②青少年甲亢或年龄在20岁以下者;③妊娠期甲亢;④年迈体弱或合并心、肝、肾等疾病不宜手术者;⑤甲亢术前准备;⑥放射性碘治疗后的辅助治疗;⑦甲状腺次全切除后复发而又不宜用I131治疗者 ;⑧有条件、有信心长期坚持服药者。
  2、优点:唯一不损害甲状腺及其周围组织的疗法,导致永久性甲状腺机能减退罕见;疗效肯定,对大多数病人有效;安全,严重毒副作用少见;简便易行。
  3、常用药物  ①硫脲类包括甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU);②咪唑类包括甲巯基咪唑(methimazole,MM)即甲巯咪唑(thiamazole)和卡比马唑(carbimazole,CMZ)又称甲亢平。
  药物作用机制:①抑制甲状腺过氧化酶及活性碘的形成;②抑制络氨酸碘化;③抑制二碘络氨酸及单络氨酸偶联形成T3和T4; ④免疫抑制作用,使血循环中TRAb或TSAb下降。通过TRAb或TSAb的下降或消失,预示停药后可能会获得较长时间的缓解; ⑤PTU尚可阻止T4转变成T3,可作为重症甲亢或甲状腺危象的首选用药。
  4、剂量和疗程  治疗可分为控制症状、减量调节及巩固维持三阶段。疗程1.5~2年。
  5、副作用  ①白细胞减少:处理:一般不需要停药, 减少抗甲状腺药物,加用升白细胞药物。②皮疹:予抗组织胺药物,皮疹严重应停药。③药物性甲状腺功能减退症;④偶尔出现中毒性肝炎、药物性黄疸、关节疼痛等。
  严重副作用―粒细胞缺乏
  处理:细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的1-3个月内及再次用药的1个月内。
  在治疗早期应每周查白细胞一次,若白细胞少于2.5×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。
  二、其他药物治疗
  1、β受体阻滞剂  在甲亢治疗的初期,对症状重、焦虑不安、心悸、震颤、心动过速明显者,可加用此类药物。常用普萘洛尔10~40mg,每日3~4次。在较大剂量时,如160mg/d,可抑制T4转换成活性更强的T3。尚可用美托洛尔50mg/d或比索洛尔5mg/d口服。也可用于甲亢危象、I131治疗前后及甲状腺术前准备。哮喘及心力衰竭患者禁用。
  2、复方碘溶液(lugol液)  仅用于术前准备和甲亢危象。
  三、其他疗法
  (一)放射性I131治疗
  1、适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上; ATD治疗失败或过敏;甲亢手术后复发;甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病;甲亢并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;老年甲亢;甲亢并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿;自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
  相对适应证:青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证;
  甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,可在I131治疗前后加用泼尼松。
  2、禁忌证  绝对禁忌症:妊娠,哺乳。
  相对禁忌症:儿童;胸骨后甲状腺肿和/或巨大甲状腺;内分泌性突眼
  3、并发症 I131治疗甲亢后的主要并发症是甲减。 国外报道早期(1年内)甲减约20%,以后每年增加2%~3%,10年后达50%~70%左右。
  (二)手术治疗
  1、适应症:①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发   ②甲状腺较大   ③结节性甲状腺肿伴甲亢   ④自主性高功能腺瘤  ⑤疑及与甲状腺癌并存者  ⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者   ⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 。
  2、禁忌证  ①重度浸润性突眼;②有严重心、肝、肾、肺等合并症,或全身情况差不能耐受手术者;③妊娠早期(前3个月)及晚期(后3个月)。
  3、并发症  ①创口出血;②伤口感染;③甲亢危象;④喉上与喉返神经损伤;⑤甲状旁腺损伤可引起暂时或永久性甲状旁腺功能减退;⑥甲状腺功能减退,发生率约为10%~15%;⑦突眼恶化。




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