碘-131治疗甲亢的新认识和进展

　　1942 年，Hamilton 等报告用碘-131 治疗甲状腺功能亢进症〔主要为Graves 病( GD) 〕(以下简称甲亢)。 半个多世纪以来，用碘-131 治疗甲亢已经超过250万例。大量的实践和系统的长期随访资料阐明和重新认识了人们关切的许多问题，扩大了碘-131治疗甲亢的范围。碘-131、药物及手术均为治疗甲亢的有效方法，各具特色。如何更好地开展甲亢碘-131治疗及治疗方案的最佳化等问题，国内外仍有较大争议。现综合有关文献介绍这方面的新认识和进展。

　　一、碘-131 治疗甲亢没有使甲状腺癌和白血病等癌症发生率增高。

　　美国甲亢随访研究协作组于1968年、1974年和1998年发表3 次随访结果。通过对1946年至1964年用碘-131治疗的23000名甲亢病人的调查，证明在这些病人中甲状腺癌和白血病等癌症的发生率均未增高。瑞典等国的专家报告对接受过碘-131诊断或治疗的46988名病人的调查结果，这些病人的骨髓由碘-131所致的平均吸收剂量为14mGy，没有发现白血病发生率增加。我国用碘-131治疗甲亢已超过20万例，迄今只报告2例甲状腺癌和5例白血病，分别低于普通人群的发病率3.9/10万和2.98～3.90/10万。

　　二、碘-131 治疗青少年甲亢安全有效。

　　碘-131治疗甲亢是否引起遗传损害是普遍关心的问题。国外由1964年开始报告碘-131治疗儿童和青年甲亢远期结果。1998 年，Rivkess等综述儿童甲亢的碘-131治疗问题，比较了抗甲状腺药(ATD) 、手术和碘-131治疗效果后，特别强调碘-131治疗甲亢患儿安全有效，不仅他们中的癌症发病率没有增高，他们的后代中先天畸形的发病率与普通人群相比较差异也没有显著性。我国邢家骝、钟尚志、沈有谋、陈棠华等专家的研究表明：碘-131治疗儿童和青年甲亢，没有影响生育能力，也未增加遗传损害发生率。因此，碘-131治疗甲亢的年龄限制已经放宽。

　　三、在美国,碘-131已成为多数医生治疗甲亢的首选药物。

　　鉴于50多年来已充分证明碘-131治疗甲亢具有方法简便、适用范围广、安全有效、治愈时间短、费用低廉以及极少复发等优点，除甲减外无其它远期不良后果，已有越来越多的医生和病人愿意用碘-131治疗甲亢。据Solomon 等的调查,对1名假设的甲亢病人，197 名美国甲状腺学会(ATA)会员中，69％首选碘-131治疗，30％首选ATD，仅1 ％首选手术治疗。美国临床内分泌医师协会(AACE)和ATA于1995年分别发表的甲亢和甲减治疗指南中均将碘-131作为治疗甲亢的首选方法。ATA 指出：“在美国，碘-131已是治疗甲亢最常用的方法。碘-131治疗不会降低病人生育能力，无致癌性，妊娠前使用对后代无不良影响。对20岁以下的患者，虽然还有争议，但使用已较普遍”。

　　四、碘-131治疗甲亢的适用范围扩大。

　　1.年龄选择：现在争论的问题是育龄妇女、年轻人和儿童的治疗问题。限制年龄的理由为是否存在致癌和白血病的潜在危险以及后代先天性异常和甲低的危险。但60年的经验和资料表明，碘-131治疗未发现致癌和白血病有关的危险。国内外长期随访资料表明，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。因此，一律将年轻患者拒之于碘-131治疗之外是没有理由的。除妊娠期和哺乳期妇女外,碘-131对所有年龄组的病人，包括育龄期妇女和儿童，都是安全的治疗方法。但对青少年及儿童甲亢，应用时应慎重，宜作为二线药治疗。

　　2.甲亢伴浸润性突眼:甲亢伴浸润性突眼是否为碘-131治疗的适应证，一直是有争议的问题。主要原因是部分学者认为碘-131治疗使突眼加重的危险性增大。目前，多数学者支持甲亢伴浸润性突眼用碘-131治疗。现已证实，ATD、手术和碘-131治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别。有学者报告，用ATD、手术和碘-131治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.
7 ％、7. 1 ％和4. 9 ％;治疗前有眼病而治疗后眼病加重者分别为18. 9 ％、19.2 ％和22.7 ％ ，均无统计学上的差异。但基本印象是在碘-131、手术和ATD治疗后，的确均有眼病加重或出现新的眼病的可能，而三种治疗方法之间似乎并无显著性差异。因此，碘-131治疗不是甲亢伴浸润性突眼的禁忌证。如何有效的预防和治疗Graves眼病则是一个值得探讨和研究的课题。

　　3.桥本氏病合并甲亢:出于甲低的顾虑，这类病人传统上不主张碘-131治疗。但由于桥本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同阶段，此类病人可能延续数年，且临床鉴别困难，而其他疗法效果亦差，加之甲低并非严重消极后果，近年来碘-131治疗逐渐增多，但在剂量上要力求谨慎。

　　五、甲亢的辅助用药和综合治疗。

　　1.ATD 的应用:
一般甲亢病人在接受碘-131治疗前不应服用ATD或应停药一段时间，避免对摄碘率的影响。已有研究证明：碘-131治疗前应用ATD(特别是PTU))对治愈率有重要影响。但对于重度甲亢、老龄甲亢患者，特别是有心血管并发症(如心衰和房颤)或其他相关疾病者，应该先用足够剂量的ATD短程治疗，当临床症状减轻和甲状腺功能好转后，停药72 小时，重新测定摄碘率，据此给予碘-131治疗。其目的是使碘-131治疗更为安全，避免甲状腺危象或甲亢症状的加重。服碘-131之后,对症状较重、衰竭或服碘-131剂量较大者，视情况可在服碘-131后2～4天继续服用适当剂量的ATD 4～6 周，使病人安全度过碘-131产生足够疗效的时期，起预防甲状腺危象、减轻放射性甲状腺炎、增强碘-131治疗近期效应的作用。

　　2.β2受体阻滞剂的应用：甲亢的许多表现是由β2肾上腺素能受体引致的。β2受体阻滞剂虽其本身不能抑制甲状腺激素的形成和分泌，但可在肾上腺素能受体处竞争性拮抗儿茶酚胺的作用，使甲亢症状获得改善，因此常常用于甲亢的辅助治疗。碘-131治疗甲亢，由于甲状腺滤泡的破坏，释放入血的T3
、T4 增加，可使甲亢症状加重，选择合适β2受体阻滞剂非常重要。

　　3.甲亢伴突眼病人的综合治疗：碘-131诱发新的眼病机率极少(3 ％～5 ％)，但有使原有眼病加重的危险。一般认为，治疗前没有或仅有轻度眼病者，碘-131治疗时不做特殊处理，否则应采取综合治疗措施。

　　六、关于碘-131治疗后甲状腺功能低下的理解和处理。

　　同位素碘-131治疗甲亢，甲低发生率偏高，是不争的事实。但甲低非碘-131治疗所特有，它亦出现于ATD和手术治疗之后。有报道5221例甲亢术后2.7年随访，永久性甲低达24.8 ％。晚发甲低的发生率与碘-131剂量大小无关，且手术后甲低与碘-131治疗后甲低其免疫反应异常的频率无本质区别。有学者报告，不管用何种方法治疗，最终甲低将以每年3％的比例发生。因此很多学者认为晚发甲低可能不一定是碘-131治疗的副作用。现代促甲状腺激素分析能十分敏感和特异地诊断甲低，并能在生理学上调节激素的替代。故碘-131治疗出现甲低不是一个严重的消极后果。相反，甲亢长期得不到有效的治疗，对病人健康和生活质量的影响将是巨大的。任何治疗方法的改进，都只能减少早发甲低，对减少或预防晚发甲低至今尚无良策。总之，碘-131治疗后产生甲低是客观存在的，但并不是一个严重的消极后果，在保证较高治愈率的同时，使早发甲低降低到可以接受的水平，一直是核医学工作者追求的目标。甲低的存在并不影响碘-131作为甲亢的一种安全有效的治疗方法。

　　甲低早期诊断、及时替代治疗非常重要。对亚临床甲低和轻度甲低早期给予甲状腺素(优甲乐)替代治疗，让碘-131照射后较脆弱的细胞获得休息，预防最后细胞功能的衰竭，并有利于预防治疗后新的眼病的出现或加重，以及减低甲状腺癌的发病机率，同时在替代之后的第一年末停药4～6周进行检测，以排除暂时甲低。