甲状腺功能亢进症的病因及分类

　　甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，病因包括多种，其中Graves病占80～85％。常见症状有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显着下降、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤、心悸气短、心动过速等。患者常见血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）异常升高。近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关，其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下：
　　1、免疫因素
　　1956年 Adams等发现长效甲状腺刺激素（LATS）作用与TSH作用相近，它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白（IgG），是一种针对甲状腺的自身抗体，可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60％～90％LATS增多。此后又发现LATS-P物质，也是一种IgG，只兴奋人的甲状腺组织，又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白（HTSI），甲亢患者90％以上为阳性。 甲亢发病免疫机制的直接证据有：
　　在体液免疫方面：已知有多种抗甲状腺细胞成分的抗体，如针对TSH受体的甲状腺刺激性抗体（TISI），或TSH受体抗体（TRAb），它能与TSH受体或其相关组织结合，进一步激活cAMP，加强甲状腺功能，这种抗体可通过胎盘组织，引起新生儿甲亢，或甲亢治疗后不彻底，抗体持续阳性，导致甲亢复发；1、2 细胞免疫方面：证实这些抗体系由于B淋巴细胞产生。甲亢患者血中有针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞存在，甲亢时淋巴细胞在植物血凝素（PHA）的激活作用下可产生LATS，PHA兴奋T淋巴细胞后再刺激B淋巴细胞，从而产生能兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白，如TSI等，而引发甲亢。
　　器官特异性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴细胞（Ts）功能缺陷引起免疫调节障碍所致，因此，免疫反应是涉及T与B淋巴细胞及吞噬细胞相互作用的复杂结果。现认为主要与基因缺陷有关的抑制性T淋巴细胞功能降低有关，Ts功能缺陷可导致T细胞致敏，使B细胞产生TRAb而引起甲亢。间接证据有：
　　①甲状腺及眼球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润；
　　②外周血循环中淋巴细胞数增多，可伴发淋巴结、肝与脾的网状内皮组织增生；
　　③患者与其亲属同时或先后可发生其他一些自身免疫性疾病；
　　④患者及其亲属中的血液抗甲状腺抗体，TRAb及抗胃壁细胞抗体与抗心肌抗体等阳性；
　　⑤甲状腺内与血液中有IgG、IgA及IgM升高。
　　Graves病的诱发始动原因目前认为系由于患者Ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷，当有外来精神创伤等因素时，或有感染因素时，体内免疫遭破坏，“禁株”细胞失控，产生TSI的B淋巴细胞增生，功能变异，在Ts细胞的作用下分泌大量的TSI自身抗体而致病。有精神创伤与家族史者发病较多，为诱发因素。近年来发现，白种人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍，亚洲日本人HLA-BW35增高，国外华人HIA-BW46阳性易感性增高，B13、B40更明显，这些都引起了注意。
　　2、遗传因素
　　临床上发现家族性Graves病不少见，同卵双胎先后患Graves病的可达30％～60％，异卵仅为3％～9％。家族史调查除患甲亢外，还可患其他种甲状腺疾病如甲状腺功能减低等，或家族亲属中TSI阳性，这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传，或常染色体显性遗传，或为多基因遗传。
　　3、其他发病原因
　　（1）功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤
　　过去认为本病多不属于自身免疫性疾病，因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾报告单结节检出血清甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体，阳性率为16、9％（62/383），多结节阳性率为54、7％（104/190）。这些结节中增生的甲状腺组织不受TSI调节，成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。
　　（2）垂体瘤分泌TSH增加，引起垂体性甲亢，如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢。
　　（3）亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢。
　　（4） 外源性碘增多引起甲亢，称为碘甲亢。如甲状腺肿病人服碘过多，服用甲状腺片或左甲状腺素钠（L-T4）过多均可引起甲亢，少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢。
　　（5）异位内分泌肿瘤可致甲亢，如卵巢肿瘤、绒癌，消化系统肿瘤，呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。
　　（6）Albright综合征在临床上表现为多发性骨纤维结构不良，皮肤色素沉着，血中AKP升高，可伴发甲亢。
　　（7）家族性高球蛋白血症（TBG）可致甲亢，本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关。
　　甲亢是一种常见病，甲亢的分类又有哪些呢？
　　1、甲状腺性甲亢： 甲状腺自身功能亢进，激素的合成分泌增多。
　　（1）弥漫性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病、Basedow病等。此型在甲亢中最常见，约占90％，主要因自身免疫机制所致，患者体内常可检出甲状腺刺激激素（TSH）受体抗体（TRAb）。临床上常有高代谢征群、突眼症、甲状腺弥漫性肿大等典型症状。
　　（2）多结节性甲状腺肿伴甲伴甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿。此型病因不明，常见于患甲状腺结节已多年的病人。中老年多见，起病缓慢，症状轻微，突眼少见。甲状腺核素显像可见甲状腺吸收核素呈轻度弥漫性增高，但有散在的结节性浓集，TSH或外源性甲状腺激素不能改变其吸碘功能。
　　（3）自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节：此型病因不明，绝大多数患者呈单发性腺瘤，偶尔也可呈多发性结节。多见于中年女性，起病缓慢，症状轻微，无突眼，以T3型甲亢较多。甲状腺核素显像可见甲状腺呈单发性“热结节”（结节处核素浓集），偶尔也可呈多发性“热结节”，而其余腺组织吸碘功能降低或消失；这种结节不接受TSH调节，故称自主性高功能性腺瘤或结节或Plummer病。
　　（4）新生儿甲亢：患甲亢的孕妇所分娩的婴儿可罹患甲亢，其发生率与母亲体内的TRAb浓度密切相关。极少数患儿的母亲并无甲亢史，这可能与患儿自身的免疫失常有关。
　　（5）碘源性甲亢（简称碘甲亢）：由于长期过量摄碘所致。多见于地方性甲状腺肿地区，偶见于非地方性多结节性甲状腺肿地区。长期服用含碘药物如胺碘酮（乙胺碘呋酮）也是此病常见的原因。此病患者的甲状腺可能原来已有缺陷，过量摄碘只是诱因。临床上甲亢症状轻微，突眼少见，甲状腺常见结节。
　　（6）原发性甲状腺癌引起甲亢：某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状腺素，从而导致甲亢。
　　2、继发性甲亢： 各种原因导致血中TSH浓度增加，进而引起甲亢。
　　（1）垂体性甲亢：由于垂体瘤分泌大量TSH所致，极其罕见。不少患者同时有高泌乳素血症或肢端肥大症。
　　（2）异位TSH分泌综合征：极罕见。偶见于患绒毛膜上皮癌（简称绒癌）或葡萄胎的女性，或患睾丸绒毛癌的男性；有时支气管癌、消化道癌症也可引起，因为上述癌组织均能分泌TSH样物质，因而导致甲亢。
　　3、异源性甲亢： 机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织，而甲状腺本身无病变。
　　（1）卵巢甲状腺肿所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲状腺组织为主或全部由甲状腺组织构成时，称为卵巢甲状腺肿。当卵巢甲状腺肿分泌过多激素时可引起甲亢，但极少见。严格地说此病应称为异位甲状腺激素分泌过多症。
　　（2）甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢。
　　4、药物诱导的甲亢：
　　（1）甲状腺素（人为性）：由于服用过多甲状腺激素所致，但甲状腺本身功能无异常。
　　（2）碘甲亢：见于长期服用含碘药物如胺碘酮（乙胺碘呋酮）的患者。
　　5、 甲状腺炎伴甲亢：

　　在亚急性甲状腺炎初期、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、放射性碘治疗后等情况下，因甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素溢出至血循环中，可引起甲亢症状，但腺体功能不高，甚至可低于正常。有时也可在桥本甲状腺炎的同时伴发Graves病，称桥本甲亢（Hashimotos toxiccosis），但这种甲亢大多属暂时性的，后期可转化为甲状腺功能减退。严格说来，上述情况不能归类于甲亢症，但通常因有一过性甲亢症状而归入本症。
　　上述各类甲亢中，以Graves病最为常见。