慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染已成为一个全球性的健康问题。目前,世界范围内受累人口已超过4亿,其中75%的感染者分布在亚洲、太平洋西部和撒哈拉以南非洲。我国现有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙肝患者约2000万例。

  母婴传播是HBV感染的一条重要途径,由于婴幼儿时期HBV感染常易形成慢性感染状态,因此做好女性妊娠期HBV感染预防与管理对于阻断母婴传播、降低慢性感染率至关重要。然而目前妊娠期乙肝管理尚存在诸多问题,如缺乏有关母婴乙肝诊治的统一指南策略,存在产后HBV感染加重风险,没有临床随机试验数据评估妊娠期抗病毒治疗的安全性与有效性等。

  为此,墨尔本大学圣文森特医院传染病学副教授Visvanathan联袂澳大利亚、英国和新西兰诸国专家,基于现有临床证据和数据,对上述相关问题做一综述,旨在针对孕前HBV女性感染者、妊娠期各阶段以及产后母婴随访等问题提供指导意见。该文章近期在线发表于Gut杂志。

  下面就该领域几大焦点问题的要点进行概述,为相关科室医生的医疗实践提供参考:

  1、产前HBV筛查证据及推荐与转诊途径

  (1)HBV产前筛查与婴儿疫苗接种已由选择性进行逐步转为普及开展。

  美国预防医学工作组(USPSTF)强烈推荐孕妇在首次产检时接受HBV产前筛查。我国中华医学会妇产科学分会产科学组于2013年制定了第1版《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》。指南明确指出,所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半),如HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白。

  (2)产前筛查为HBV感染时的理想转诊路径是:

  产前对普筛出的HBV感染的孕妇应进行病情评估,包括疾病分期与血清学评估和传染风险评估(HBeAg、HBVDNA载量及了解既往母婴传播病史),现不推荐在妊娠期应用无创性检查方法FibroScan。

  产前还应对孕妇进行有关乙肝科普知识教育,内容需包括疾病分期、自然病史、解说血清学标志物含义、传播感染及病情加重风险等。此外,医生还应向患者解释在早孕期和晚孕期所使用抗病毒治疗的可能性、药物选择问题、预防措施及母乳喂养的利弊,与孕妇商议合理的分娩方式。

  在围产期阶段,应确切落实母亲治疗随访时间表及婴儿疫苗接种计划。产后阶段需解决产妇产后继续治疗与病情复发及婴儿感染情况监测的问题。该阶段患者可转诊感染专科医生,或由全科医生对产妇产后继续治疗问题加以管理。

  我国指南指出,慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能:肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。

  抗病毒治疗期间妊娠必须慎重,在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种风险,同时请相关医师会诊,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。孕期随访如ALT水平升高超过正常值2倍(〉80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。

  2、育龄期女性HBV治疗问题

  (1)临床医生需要充分评估考虑以下方面:HBV对妊娠的影响、妊娠本身对HBV感染病程的影响、妊娠期针对HBV感染选择何种治疗方案以及如何阻断病毒发生母婴传播。

  HBV对妊娠的影响:HBV病毒阳性是孕妇发生不良围生结局的一个危险因素,包括早产、胎膜早破、胎盘早剥、引产增多、剖宫产率增高、围生期死亡率增加、先天畸形及低出生体重儿等。

  妊娠对HBV的影响:对于多数HBV感染孕妇而言,妊娠期间其肝脏疾病及肝酶水平没有显著恶化进展。然而,不乏有HBV感染孕妇发生肝病恶化或爆发性肝衰竭的病例报道。

  HBV感染育龄期女性通常处于乙肝治疗过程中的「免疫耐受期」(该期机体免疫不能识别HBV又不能有效清除HBV但肝功能正常),而随着越来越多的女性加入晚婚晚育一族,也就有越来越多的感染者在大龄妊娠时已处于乙肝治疗过程中的「免疫清除期」(此期机体免疫积极清除病毒但易出现肝功能反复异常)。

  鉴于孕妇可用的乙肝治疗药物相对有限,妊娠期慢性乙肝感染治疗应仔细权衡好母亲健康与胎儿安全。病情轻度者一般应在延迟生育后开始治疗,若考虑不久后有妊娠打算,选择延迟治疗可能更为明智。

  因为聚乙二醇干扰素孕妇禁用,而该药也是目前唯一通过有限期的维持治疗可获得持续病毒学应答的药物。没有聚乙二醇干扰素治疗禁忌症的患者可考虑使用,治疗期间应注意避孕。若必须使用核苷酸类似物类药物,推荐使用的最有效药物当属恩替卡韦和替诺福韦,基于现有安全性数据建议优先选择替诺福韦。

  (2)妊娠期使用抗HBV药物安全吗?治疗期间发生妊娠是否应改变原先治疗方案。




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