一、妊娠期妇女

  乙肝抗病毒药物的妊娠分级:

  LAM、ADV、ETV: C级

  LdT、TDF: B级

  (1)育龄妇女怀孕前有治疗适应症患者

  应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗,以期在孕前6个月完成治疗(中国)。干扰素治疗有固定疗程,可选用IFN-a,但治疗期间需避孕(APASL)。

  (2)妊娠期抗病毒药物选择

  对于妊娠期间需进行抗病毒治疗的CHB患者,可以选用TDF或LdT抗病毒治疗(中国)。TDF因有更多试验数据而被多个指南列为一线推荐。

  (3)妊娠期抗病毒治疗减少垂直传播风险

  免疫耐受期妊娠患者血清HBeAg和HBV-DNA高载量是母婴传播的高危因素之一,研究提示抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。未接受抗病毒治疗的怀孕妇女若HBV DNA 载量>2*10^6 IU/ml(中国)、>10^6~10^7 IU/ml (APASL、EASL)、>2*10^5 IU/ml (AASLD),在与患者充分沟通、知情同意的基础上,可于妊娠第24~28周(中国)或28~32周(APASL, AASLD)或最后三个月(EASL)开始给予抗病毒治疗。可选用LdT,TDF, 或LAM。可于产后~3个月停药,并加强随访和监测。WHO指南则因目前积累证据不足,不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。

  (4)抗病毒治疗中意外妊娠

  中国指南对于应用IFN-α抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,建议终止妊娠 。其他指南仅提示将IFN和NAs妊娠C级药物改为NAs妊娠B级药物,未提终止妊娠。但因IFN有抑制增殖作用,因此在IFN治疗期间应采取避孕措施(APASL)。

  (5)男性患者抗病毒药物的生殖毒性

  应用IFN-α治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育。应用NAs抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响,患者经充分沟通的情况后可考虑生育(中国)。

  二、哺乳期妇女

  (1)未抗病毒治疗的哺乳期妇女

  虽然可在母乳中检测到HBsAg,但只要新生儿接受了正规的免疫预防,无哺乳禁忌症。

  (2)采用NAs抗病毒治疗的哺乳期妇女

  NAs的哺乳级别尚未确定,对新生儿影响不详,多个指南意见尚未统一。APASL不建议服用药物期间哺乳。WHO则无明文禁止。

  三、 儿童患者(<18岁)

  儿童HBV感染者常处于免疫耐受期,通常不考虑抗病毒治疗。对于肝功能异常者,需长时间谨慎观察以判断有无自发血清学转换。对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗的安全性和耐药问题。(中国)

  (1)药物选择

  各个指南药物适应人群略有不同

  中国:普通IFN-α(2~17岁)、LAM(2~17岁)、ETV(2~17岁),ADV(12~17岁)和TDF(12~17岁)。2~11岁可选用IFN-α或ETV治疗,12~17岁可选用IFN-α、ETV或TDF治疗。

  APASL: 普通IFN-α >12个月、 LAM>3岁, ADV 或TDF >12岁,ETV>16岁。因有确切疗程,首先推荐IFN-α应用于HBeAg(+)患儿。

  AASLD: IFN-α-2b >1岁、LAM >2岁、 ETV >2岁、ADV>12岁、TDF>12岁。

  WHO: 对于有抗病毒指征的>12岁的儿童慢性乙肝患者,推荐TDF或ETV,2~11岁推荐ETV。

  (2)推荐剂量

  IFN-α儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次3~6 MU/m2。

  NAs药物

  LAM: 3 mg/kg qd 最高剂量:100 mg qd

  其他:

  四、肾功能不全患者

  (1)药物选择

  对于已经存在肾脏疾患及高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用ADV或TDF。有研究提示,LdT可能具有改善GFR的作用对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用LdT或ETV治疗。IFN-α可用于肾功能不全者(WHO),但不能用于移植患者(APASL)。TDF未推荐于Ccr<10 ml/min未透析患者(WHO)。

  部分药物根据肾功能调整推荐剂量

  五、应用化疗和免疫抑制剂人群

  所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。

  免疫抑制药物引起HBV再激活的风险分级:

  推荐

  中国:

  HBsAg(+)或HBsAg(-)/抗HBc (+)

  ---高/中风险免疫抑制剂:预防性抗病毒,至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月( 对使用B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)

  ---低风险免疫抑制剂:不建议常规使用预防性抗病毒治疗。

  抗Hbs(+)/抗HBc (+)

  高、中危类免疫抑制剂:密切监测HBV血清学标志物和HBV DNA

  APASL:

  HBsAg(+)

  接受抗病毒治疗,疗程持续至结束化疗或免疫抑制剂治疗后12月。

  HBsAg(-)/抗HBc (+)

  密切检测HBV DNA水平。

  EASL:HBVDNA水平较高的患者或者需长期反复接受免疫抑制剂治疗的患者,建议使用强效低耐的核苷类似物治疗。

  对于使用利妥昔单抗治疗血液系统恶性肿瘤的患者,若HBsAg(-)/抗HBc (+),且抗HBs(-),无法定期监测HBV DNA水平,建议使用拉米夫定预防性抗病毒治疗。

  对于骨髓移植或干细胞移植的患者,只要抗HBc (+),供者的肝脏移植后,建议终生预防性抗病毒治疗。

  六、肝移植人群

  (1)NAs

  尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗,以获得尽可能低的病毒载量,防止移植肝再感染;

  需要终身应用抗病毒药物。

  APASL:移植前使用ETV或TDF降低HBV DNA水平至不可测

  (2)HBIG

  中国

  --移植肝HBV再感染低风险患者(移植前HBVDNA不可测):

  无需使用HBIG。

  --移植肝HBV再感染高风险患者(移植前HBVDNA可测,HBV耐药患者,合并感染HIV、HDV,移植前肝癌患者,依从性差的患者):

  术中无肝期给予HBIG,移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG

  APASL:高风险患者无肝期10000 IU IV;然后600-1000 IU IM/IV qd*7 days; 接着600-1000 IU IV/IM qw*3 weeks; 随后每月使用,疗程为1年,定期检测HBsAb水平,保持1年内HbsAb>100 mIU/ml,1年后可停止使用。




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