甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。

  一、引起甲亢的病因包括:Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、功能自主性高功能性腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等,其中Graves’病最为常见,占所有甲亢的85%左右,研究发现Graves病的发病主要与自身免疫、遗传等因素有关。上海地区甲亢发病率已由10年前的1%上升到2%,其中8成患者为中青年女性。

  甲亢患者的常见症状有心慌、怕热、食欲亢进、消瘦、疲乏、易激动、失眠等,常伴有颈粗、突眼、手颤、胫前粘液性水肿、性功能减退等,男性患者还可出现甲亢性周期性麻痹(TPP)。近年来,香港大学在《临床内分泌与代谢杂志(Journal of clinical endocrinology and metablism)》杂志综述了TPP的流行病学、临床表现、发病机制及治疗手段。文章认为TPP的发生不局限于亚洲患者,在西方国家也有所发现,采用有效治疗手段尽早使甲状腺功能恢复正常可有效缓解TPP,同时可预防严重的心肺并发症。

  虽然医学界对甲亢引起心脏病、骨质疏松、肝功能损害等并发症并不陌生,但最近台湾研究人员还发现患甲亢的年轻人脑卒中的发生率较甲状腺工能正常者脑卒中的发生率提高44%,成为年轻人缺血型脑卒中的新危险因素,该项成果发表在最近的《美国心脏病协会杂志(Journal of the American heat association)》上。当然,部分处于疾病早期阶段或者症状比较轻微的病人,各种症状和体征不十分典型,通常只有通过血液学、摄碘率等检查才能明确诊断。

  随着医疗实践经验的不断积累,越来越多的研究发现不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法,治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中最为重要的环节。如何合理选择有效手段成为临床甲亢治疗工作中最为重要的内容之一。以下就目前全球普遍采用的三种经典治疗方法做一简单介绍:

  二、手术治疗

  手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效,它能使90%~95%的病人获得痊愈,手术死亡率低于1%。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症,同时甲状腺功能减退发生率极高,选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据,目前全球不足5%的甲亢患者选择手术治疗,主要在朝鲜。另外,为了有效降低甲亢危象的发生,对于需要进行手术的甲亢患者,术前必须进行充分的准备。

  目前,该方法主要适用于下列甲亢患者:

  (1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状;

  (2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时;

  (3)不能坚持长期服药同时不适合碘-131素治疗;

  (4)药物治疗史中出现多次复发,且短期内急于妊娠的妇女。鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等),而妊娠又可能加重甲亢。

  因此,妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。

     三、抗甲状腺药物治疗

  常用的抗甲状腺药物(ATD)有甲巯咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法,二者疗效相当,总疗程一般需1-1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整ATD用量,水平偏高时ATD加量,偏低时则减量;而阻断-替代法指使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制,在此基础上联合使用甲状腺素类药物(左甲状腺素钠或甲状腺片)使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。由于阻断-替代法增加了ATD用量,提高了皮疹等(见下图)副作用发生风险,目前已经不再推荐采用。

  对于MMI和PTU 的具体选择,应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。研究表明,MMI 的初始疗效可能大于或等于PTU,且依从性高于PTU;PTU相关严重不良反应(如药物性肝病、ANCA相关性血管炎)发生率要高于MMI;但MMI致粒细胞缺乏的发生率要高于PTU;对于甲亢复发以及治疗费用的比较二者没有差异。

  对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择,从ATD的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析,PTU 可能优于MMI。ATD的起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均存在个体差异,需要根据临床实际掌握。ATD有点在于能较快地降低T3、T4,缺点是服药时间长,缓解率仅约30~70%,白细胞下降和药物性肝损等副作用明显。

  目前,该方法主要适用于下列患者:(1)病情轻,甲状腺轻度肿大;(2)年龄在20岁以下;(3)妊娠或哺乳期甲亢;(4)碘-131治疗前、后的辅助治疗;(5)甲亢的术前准备;(6)甲亢危象的救治。

  四、碘131消融

  131I(碘-131)消融治疗甲亢始于1942年,迄今已有60多年的历史,现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢,至今已积累数十万病例,在用131I治疗难治性重度甲亢方面也积累了较丰富的经验。数据表明,欧美国家应用碘-131消融治疗甲亢的使用频度明显高于我国和其他亚洲国家。

  需要强调的是:

  ①此法安全简便,费用低廉,效益高,总有效率达95%,临床治愈率85%以上,复发率小于1%。在前一次131I治疗后3~6个月,部分病人如病情需要可做下一次131I治疗。

  ②该方法没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。

  ③该方法没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。

  ④131I在体内主要蓄积在甲状腺内,对甲状腺以外的脏器,例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤,可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。

  ⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重,在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童,特别是具有甲状腺肿大和(或)对ATD治疗依从性差者,也用131I治疗。近期,中华医学会核医学分会正在拟定Graves’甲亢患者碘-131治疗的专家共识,对具体治疗方法、疗效评价和病人管理等进行临床指导。

  与前述两种治疗方法相比,碘-131消融可谓是一种毫无痛苦的“内科甲状腺切除术”。一般情况下,口服碘-131 后2-3周疗效逐渐显现,1-3个月内症状逐步改善,甲状腺显著缩小(显示出其独特的美容效果,见上图),3-6个月后症状全部消失。经过这种方法治疗后,患者往往在不知不觉中就已恢复健康。

  根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》,除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法,即大多数甲亢患者均为该治疗方法的绝对适应症和相对适应症。相比之下,该治疗方法特别适合治疗以下9类甲亢患者(符合一条即可):

  (1)年龄在20岁以上,甲状腺肿大Ⅱ度以上;

  (2)抗甲状腺药物治疗失败、过敏(见下图,服用甲巯咪唑3天)或出现白细胞减少等禁忌;

  (3)甲亢术后复发;

  (4)甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病;

  (5)甲亢伴白细胞和(或)血小板或全血细胞减少;

  (6)年老甲亢;

  (7)甲亢伴糖尿病;

  (8)毒性多结节性甲状腺肿;

  (9)功能自主性甲状腺结节合并甲亢。

  总之,任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足,一种方法不可能适用于所有的甲亢患者。我们在临床工作中需要根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法,使患者甲状腺功能尽早恢复正常,并最大限度降低并发症的发生。




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