1、治疗目标

  从1965年“澳抗”发现以来,我们跟乙型肝炎的斗争从未间歇。经历过“联用多种护肝药物仍无法降低活动性慢乙肝转氨酶水平”的无奈,“拉米夫定”刚上市时候的欢呼雀跃和盲目接受;以及在病毒耐药和停药反跳出现后的束手无策和惶恐,“矫枉过正”的抵触抗病毒;在大样本的观察和循证医学的帮助下,我们也目睹了大批患者在持续性抑制乙肝病毒之后获益,提出了慢乙肝患者抗病毒治疗的一系列治疗适应症。
  2005年,2010年和2015年《中国慢乙肝防治指南》以及国际各大指南均对慢乙肝患者治疗的目标做了相同的阐述,“最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间”。
  对于普通患者来说,能认识到“慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗”已经很不容易。但是想要抗病毒治疗,还必需知道一些抗病毒药物的基本知识。
  2、那些患者需要抗病毒治疗?
  并不是所有HBsAg阳性者,均需要抗病毒治疗。慢性乙型肝炎病毒感染者临床上分为几种类型:
  ①    仅有乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,而乙肝病毒(HBVDNA)阴性,肝功能正常者,称为非活动性 HBsAg 携带者。
  ②    HBsAg和HBVDNA阳性,肝脏酶学(ALT)正常者,称为慢性HBV携带者。
  ③   HBsAg和HBVDNA阳性,肝脏酶学(ALT)正常者,HBeAg可以是阳性(大三阳)也可以是阴性(小三阳),称为e抗原阳性、阴性慢性乙型肝炎。
  对于前两者,发展为肝硬化及相关并发症的风险较小,暂不列为抗病毒治疗的适应人群。(之所以说暂时,是由于治疗手段的极限,如果将来有一种药物可以轻松的将慢乙肝根治,那我们就要修改这一条适应症了。
  属于分类③的患者疾病进展风险较大,是我们抗病毒治疗的目标人群。而临床上为了明确这个适应症的可操作性。又进一步对血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度作进一步的规定,满足下面2个条件可进行抗病毒治疗:
  “(1)HBV DNA水平:HBeAg 阳性患者,HBV DNA ≥20 000 IU/mL(相当于105 拷贝/ml );HBeAg阴性患者,HBV DNA ≥2000 IU/mL(相当于104 拷贝/m l );
  (2)ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN(超过3个月);如用干扰素治疗,一般情况下ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;”
  ――2015年《中国慢乙肝防治指南》
  3、慢乙肝的抗病毒治疗有哪些?
  目前公认的抗乙肝病毒治疗方案只有两种:干扰素(普通干扰素和长效干扰素)治疗;或者口服的核苷类药。
  干扰素又分为长效干扰素:进口的派罗欣与佩乐能,国产的派格宾和特宝干扰素。普通干扰素有许多品牌,赛若金、运德素、安福隆、凯因益生等。
  核苷类药国内上市的有拉米夫定(贺普丁),阿德福韦(贺维力、代丁、名正等),替比夫定(素比伏),恩替卡韦(博路定,润众,天丁等)和替诺福韦。
  需要强调的是,有些医院以“纳米”、“臭氧”、“基因”、“生物疗法”等为宣传噱头,欺骗患者缴纳高额的治疗费用。(曾经受到一位患者,在某军队医院接受一种叫做“臭氧疗法”的根治乙肝治疗。具体过程就是,先给患者口服核苷类药物,然后采集患者血液约200cc,将血液跟“臭氧”混合接触半个小时后,再回输给患者。收费不菲。该患者治疗半年,花费了3万元后,被告知“乙肝”已经治愈,可以停用了口服的核苷类药物了,结果停药后患者出现病毒反弹,肝炎活动,出现黄疸,幸亏来到我科住院,重新用上规范的抗病毒药物才得以控制。)所以广大患者一定要擦亮双眼,不要受到蒙骗。
  4、干扰素针剂和核苷类口服药各自有什么优缺点?
  核苷类药的抗病毒作用较强,能快速抑制病毒复制,且对大多数病人都有效。每天只要1片药,很方便,不良反应很少。然而,核苷类药需长期服药,维持治疗才有维持效果,不能随意停药。即使血清转氨酶已经正常、病毒转阴了,这时候停药仍然有相当一部分人复发,长期使用还可能发生耐药性。因此,2015年《中国慢乙肝防治指南》推荐,对于决定接受核苷类药抗病毒治疗的患者,首选恩替卡韦或替诺福韦这类强效,不容易耐药的药物。并且要求长期治疗(至少5年以上),治疗时间越长获益越多。
  干扰素治疗的优点是有固定的疗程(一般为12个月),通过激发病人的免疫获得疗效,停药后疗效相当稳定,无耐药和停药等问题,并且清除“大三阳”的效率更高。但是使用干扰素治疗较核苷类口服药物有较多的不良反应,一般用于代偿期慢性乙型肝炎,患者如能按规定作相关检查,同样是安全的。
  5、哪些患者更适合干扰素抗病毒治疗?
  一般认为,相对年轻的患者、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者,应优先推荐疗程相对较短且相对固定的干扰素治疗。
  退一步讲,即使干扰素治疗没有达到满意的治疗终点(即“大三阳”清除,病毒转阴,肝功能正常),也可以再使用口服核苷类药物继续治疗。年轻的患者可以先使用干扰素搏一搏,成功的话可以实现满意的终点,甚至有可能达到理想的治疗终点,“HBsAg转阴,乙肝治愈”。
  “梦想总要有,万一实现了呢?”




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