哪些情况需要延长聚乙二醇干扰素疗程?
  慢性乙型肝炎的根本治疗措施是抗病毒,聚乙二醇干扰素是抗乙肝病毒的强效药物,具有抗病毒和免疫调节双重功能、e抗原转换率高、免疫应答持久等特点,是各种核苷类药物无法做到的。聚乙二醇干扰素的疗效与剂量、疗程成正比。
  对大多数成人患者来说标准疗程为一年。但在一些特殊情况下,为了获得更满意的疗效,有可能需要延长疗程。那么,哪些息者需要延长疗程呢?
  聚乙二醇干扰素疗程是多久?
  聚乙二醇干扰素批准的疗程是12个月。延长疗程是否能提高疗效,延长疗程是否会相应增加不良反应,尚无结论性数据,临床医生要根据病人的具体情况进行个体化治疗,这其中不仅包括了剂量的调整,还包括了疗程的调整,医生可以根据多指标监测(如E抗原/抗体或S抗原/抗体定量)的情况对于有机会获得表面抗原血清学转换的患者延长疗程,当然也可以对疗效非常不理想者停药或更改治疗方案。
  临床实践证明延长疗程可提高疗效
  持久免疫控制(在病毒复制持续抑制基础上的HBeAg血清学转换、HBsAg消失)的患者可显着降低肝硬化和肝癌的发生率,改善生活质量和延长生存期,对慢性HBV感染患者的长期队列研究结果显示,唯一能给慢性HBV感染个体带来长期良好结局的指标是HBsAg消失。HBsAg的消失被认为“临床治愈”,是慢性乙型肝炎抗病毒治疗所追求的终极目标。
  在临床实践中,众多研究表明聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎,延长疗程可显着提高HBeAg血清学转换,提高HBsAg消失率。
  Lamprteico P等比较研究聚乙二醇干扰素α-2a治疗治疗24周时HBsAg水平下降幅度大于10%和小于10%的HBeAg阴性、基因D型的慢性乙型肝炎患者治疗48周和96周,并在停药后1年时的持续病毒率。
  结果显示,对治疗24周HBsAg水平下降>10%,治疗48周的持续病毒应答率仅为17%,显着低于治疗96周为58%,而治疗24周HBsAg水平下降<10%的患者,治疗48周和96周的持续病毒应答率分别为9%和12%,结果也显示,治疗中应答良好患者,为获得更高的治疗,更需要延长治疗。
  合适患者延长疗程有助于长期获益病情描述
  HBeAg阳性慢性乙型肝炎(乙肝大三阳),女性,30岁;发现HBsAg阳性5年,已婚多年,近期准备生育,曾保肝治疗,未正规抗病毒治疗,希望能正规治疗。HBV DNA 6.88×106 copies/mL;肝功能不正常, ALT在80左右波动;乙肝五项:HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+)。
  治疗过程
  患者无抗病毒治疗史,基线ALT水平虽不很高,但反复波动,保肝治疗后肝功能不稳定。HBV DNA不是很高,提示机体免疫反应活跃,患者近期生育的愿望特别强烈,希望通过干扰素治疗获得较好的疗效后停药怀孕。
  给予聚乙二醇干扰素180μg 每周一次抗病毒治疗,3个月后HBV DNA 低于检测下限,肝功能保持正常;10个月后出现表面抗体;患者治疗中HBsAg定量持续下降的趋势较为明显,推荐患者延长治疗,以提高实现HBsAg清除及血清转换的机会。
  在延长治疗过程中,患者HBsAg继续下降,HBsAb继续升高。治疗至13个月时,HBsAg0.05 IU/L、HBsAb 32.8 mIU/ml,实现了HBsAg的血清学转化,因抗体滴度较低,建议患者继续治疗巩固治疗,治疗16个月时HBsAg 0.00 IU/L,HBsAb 523 mIU/ml停止治疗。
  停药后随访半年,各指标稳定,始终维持HBeAg血清学转换与HBsAg血清学转换状态,HBsAb 最低为322 mIU/ml。建议定期复查,停药半年后可以安全放心的生育健康宝宝。
  哪些患者要考虑延长疗程?
  表面抗原接近转阴、表面抗体尚未出现的患者
  表面抗原阳性是乙肝病毒感染的标志,而表面抗体的出现表明乙肝病毒彻底被清除,患者很有可能彻底治愈。表面抗原转阴和表面抗体转阳是乙肝抗病毒治疗的终极目标或理想目标。
  研究报告显示,接受聚乙二醇干扰素治疗一年的患者有3-5%可以达到上述目标,这在所有抗病毒药物中是最高的。当患者接受标准疗程一年后,但表面抗原接近转阴、表面抗体尚未出现时,适当延长疗程是非常有价值的,表面抗原/表面抗体可能会转换。
  e抗原接近转阴的患者
  e抗原阳性是病毒复制活跃、传染性强的标准,肝功也不容易稳定,让e抗原转阴、e抗体转阳(俗称大三阳变成小三阳)是大多数患者接受抗病毒治疗所能达到的满意的治疗目标。接受聚乙二醇干扰素1年治疗的患者有30-40%可以达到这一目标,进一步延长疗程可以提高这一百分比。
  部分患者出现e抗原接近转阴时,此时e抗体可能已经产生,只是滴度较低还未能检测到,此类患者延长治疗很有可能提高e抗体滴度,实现e抗原血清学转换,为追求更高目标打下基础。
  其他原因未用足剂量的患者
  因为干扰素有一定的不良反应,如发热、白细胞或血小板下降、肌肉和骨骼酸痛等,少数患者因为不能耐受这些不良反应而需要减少用量,一些患者存在干扰素使用相对禁忌症(糖尿病、甲亢等)又迫切需要治疗,这时也需要减少剂量。这些患者由于治疗剂量不足,在标准的一年疗程中很难达到满意的疗效,因此需要适当延长疗程。
  特别提醒对于基线时高ALT、低HBV DNA的患者接受聚乙二醇干扰素治疗获得HBeAg血清学转换,甚至临床治愈即HBsAg清除的几率较高,故对此类患者可考虑选用聚乙二醇干扰素治疗。
  通过聚乙二醇化干扰素治疗,如果能获得长期的病毒学应答,或者同时获得e抗原或s抗原的血清学转化,将使患者获得临床治愈,长期获益。
  HBsAg定量的改变有助于判断长期疗效,治疗期间HBsAg定量下降比较明显的患者,有望获得更好的疗效。患者开始用聚乙二醇干扰素治疗,病毒有明显下降,但未低于检测线,且HBeAg出现波动,且HBsAg持续下降,这给我们继续延长治疗的信心。
  建议与患者充分沟通,进行必要的乙肝五项定量检测和DNA检测,有时甚至要进行肝穿。对已经完成一年治疗的患者,结合其治疗情况和经济条件作出是否延长疗程的选择。




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