小张今年32岁,从小就是“大三阳”携带者。小张的爸爸死于乙肝肝硬化,小张的叔叔死于乙肝相关性肝癌,小张的弟弟也是乙肝病毒携带者,小张一家可算是乙肝感染的“重灾区”。
  小张从小就在母亲的督促下每半年定期检查,发现肝功能持续正常,就一直没有治疗。20岁那年,一个医生建议小张服用拉米夫定治疗,服用拉米夫定之后病毒量先降低而后又反弹至八次方拷贝,(估计已经耐药了!),小张服用拉米夫定一年后停药了。停药后定期检查,肝功能仍然是持续正常的。2013年后小张经人介绍开始找我治疗,那时小张的谷丙转氨酶已经开始慢慢升高了,彩超正常,肝脏硬度值8.4,血常规等正常。我建议小张每三个月左右复查肝功能,达到以下三个条件再考虑抗病毒治疗:谷丙转氨酶超过两倍参考高值(一般是超过80以上);连续三个月;仔细排除非乙肝因素引起的转氨酶升高比如脂肪肝、药物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。
  小张的谷丙转氨酶慢慢升高至200左右,完善相关检查后,我建议他开始注射长效干扰素治疗(135微克,每周一次)。小张使用派罗欣治疗满六个月时的检查结果很不理想,病毒量仍然高达七次方拷贝,S抗原从最初的6万多下降至2万左右,E抗原的浓度也很高,有1300多。谷丙转氨酶从最初的200多逐渐下降至70左右。我建议小张果断停用派罗欣,立即开始口服恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,联合治疗的目的是考虑小张曾经有过拉米夫定的耐药经历。
  联合治疗后小张取得了很好的疗效:三周后复查谷丙转氨酶升高至400左右,病毒量下降至五次方拷贝,考虑到小张自我感觉很好,我建议他继续服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,注意休息,暂时不要使用护肝降酶药物。又过了半个月,小张复查结果显示:病毒量下降至三次方拷贝,谷丙转氨酶继续升高至800左右。小张不解地问我:“王医生,短短五周,我的病毒量下降了一万倍,可谓神速!但是谷丙转氨酶怎么越升越高?”我告诉小张:“你之前六个月的派罗欣并没有白打,为你之后激活自身清除乙肝病毒的免疫反应奠定了基础。使用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,一般两周左右病毒量会下降一百倍,病毒量短时间的快速下降,会进一步激活你自身清除乙肝病毒的免疫反应,病毒大量、快速清除的同时也会造成肝细胞损伤,所以你的谷丙转氨酶会越升越高。随着病毒量的快速下降,谷丙转氨酶升到一定高峰以后肯定会逐渐下降,不需要过多担心”我叮嘱小张多注意休息,如果出现眼睛黄、尿黄的现象及时来医院复查,同时服用了天晴甘平胶囊。半个月后小张如期来医院复查:病毒量已经低于检测下限,谷丙转氨酶下降至200左右,E抗原快速下降至200左右。
  恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满六个月,小张的乙肝表面抗原从服药之初的2万左右下降至56 IU/ml (雅培试剂),肝功能完全恢复正常。小张服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满一年时复查结果如下:HBVDNA小于100 拷贝,乙肝表面抗原定量已经很低了,只有5.812,E抗原定量也很低,是14.371,肝功能完全正常。我高兴地对小张说:疗效很好,乙肝表面抗原定量已经很低了,五年内有希望达到乙肝临床治愈的目标,乙肝表面抗原转阴。
  小张的治疗是很成功的,总结他的治疗经验,我们可以得到哪些启示呢?第一,乙肝的治疗必须选择恰当的治疗时机,恰当的时机启动恰当的治疗,这一点很重要;第二,要尽量激发患者自身清除乙肝病毒的免疫反应,外因必须通过内因起作用,患者自身清除乙肝病毒的免疫反应是药物发挥疗效的基础。如果没有干扰素禁忌症,尽量先尝试一下干扰素治疗;第三,要选择强效、不耐药的抗病毒药物,如此内外结合,疗效自然会很好。




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