一、抗病毒时机之选择

  1、慢性乙型肝炎诊疗常规规定:对于慢乙肝者,ALT大于正常值2倍,即可以使用核苷(酸)类似物(没有上界要求)。但有些时候,医生或患者非要等到ALT下降到一定程度才考虑抗病毒治疗,在临床上只给患者选用很多保肝药,甚至在患者一日可以进食5两以上,也考虑静脉输液,殊不知此时是最好的抗病毒时机。如果选用干扰素进行抗病毒治疗,对于慢乙肝,诊疗常规也是要求,ALT2倍以上,10倍以下,就可以开始抗病毒了。但一般情况下,不首先选用干扰素单一抗病毒治疗。

  2、从追问病史或从乙肝两对半的化验单(有滴度的)中,有经验的医生,可以判断出患者大约感染的时间,对于母婴传播或幼年感染之患者,他们属于高危人群,大部分肝硬化,肝癌患者都发生于此类人群,更应遵循:早抗病毒早受益,晚抗病毒晚受益,不抗病毒不受益的原则!必要时,可以创造条件抗病毒!对于这类患者,抗病毒的时机,可以更宽松一些,不一定ALT一定大于2倍正常值,尤其是那些年龄已经超过40岁的患者。要知道,母婴传播所致感染乙肝,免疫耐受期(即不应答时期,ALT会一直在正常范围)是很长的,有时可达30-40年。因此。此类患者在大三阳时机,一定每年至少检查2-3次,以求发现免疫应答,及时进行抗病毒治疗。

  3、已经诊断为肝炎肝硬化早期,甚至已经是失代偿期的慢性乙型肝炎患者,只要能够查出病毒的存在,就应该立即进行抗病毒治疗,以阻断病情进一步恶化。

  4、纠正一个误区:认为小三阳一定是好事,正确的概念应该是:如果DNA阴性,表明病情在静止期,一定程度上是好事,如果DNA阳性是坏事,表明,患者感染慢性乙型肝炎时间悠久,可能发生了乙型肝炎病毒前C区的变异,等同大三阳患者。这类患者,病毒载量一般较低,但有更多的机会发展为肝癌。

  二、预计任其发展,不进行积极干预,将会发展成为肝硬化、肝癌的高危人群更应尽早进行有效的抗病毒治疗

  1、昨天我会诊就遇到了这样一位患者,时年30多岁,其母亲是小三阳,惟一的弟弟也是小三阳,两者肝功均正常,但就是从来没有检查过HBV-DNA。患者本身也已知携带乙型肝炎病毒已二十年有余,无饮酒嗜好,但是因无任何不适,检查肝功正常,小三阳,因此很麻痹。一个月前体检发现肝脏右叶占位病变方就医。届时,肝癌已经长到10×200px了。患者不得不先后进行了介入治疗和肝叶切除手术,术后严重感染,体温高达40度,考虑合并败血症,感染尚未控制。此类实例很多,广大的患者要警惕!要知道,慢乙肝患者不发展为肝炎肝硬化,发生腹水或消化出血,一般情况下,患者是不会有任何不适感觉的,因此,每个人均应该定期进行体检,另外,对慢乙肝患者,除了定期肝功,乙肝两对半外,千万不要忘记了检查HBV-DNA定量!

  2、以下人群属于肝硬化、肝癌的高危人群,必须尽早治疗。

  ⑴母婴传播,幼年感染者。

  ⑵有肝癌发生的家族史者。

  ⑶乙型肝炎病毒携带并长期大量饮酒者。

  ⑷已经是肝炎肝硬化早期,甚至晚期的患者。

  ⑸乙型肝炎感染合并丙型肝炎病毒感染者。

  ⑹年龄大,免疫功能低下者。

  ⑺有资料表明,发生乙型肝炎病毒耐药,尤其是A181耐药位点变异者更易发生癌变。

  三、抗病毒药物选择误区

  1、对于母婴传播,幼年感染之年轻患者,因其DNA载量一般较高,单用干扰素治疗,不会取得满意效果。尤其是使用进口干扰素,如派罗欣,佩乐能治疗,性价比较差,得不赏失!

  2、大三阳患者,单独选用阿德福韦酯治疗是错误的,一来容易发生耐药,二来此药有一定的肾毒性,长期使用6年以上,部分患者会发生肾毒性。实际上,因为此药属于核苷酸类似物,是惟一和核苷类似物没有交叉耐药的药物(目前替诺福苇已经上市,未入医保,价格昂贵),更应该适用于发生耐药株时,和核苷类似物(恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定)的联合治疗。临床医生也应有保护这个品种的正确认识。

  3、对于大三阳的患者,核苷类似物和干扰素的联合治疗是方向:可以达到缩短转换为小三阳的时间,避免耐药发生的效果。但有些患者因各种原因,不适合干扰素治疗,那么,初始药物的选择更应恰当。

  4、对于小三阳的患者,除非你有可能获得金牌,达到临床康复指标,不主张单独使用干扰素,尤其是长效干扰素(进口的)进行治疗,因为这样性价比不好。

  5、本人不提倡初始抗病毒治疗时,就使用核苷类似物和干扰素联合治疗,应为你应该首先了解患者对一个药物的应答反应如何,再进一步决定下面的决策。

  四、停药时机误区

  1、慢性乙型肝炎的抗病毒治疗需要长疗程,一般均要3-5年,对于大三阳患者,能达到抗病毒治疗的第二步E抗原的血清转换之目标已经很好了。然而,达到此目标,并没有康复,需要巩固,可以只留一个核苷类似物治疗即可。既往各国的诊疗常规规定,至少巩固一年,但目前,美国新修订的诊疗常规,已经延长到3年,但我认为,应该更久,经长期维持,有望达到表面抗原阴转之理想目标。

  2、只要表面抗原没有转阴,或者即使表面抗原已经阴转,但表面抗体尚未出现,或者虽然出现,但滴度很低,在2位数以下,最好不要急于停用核苷类似物治疗,否则仍有复发可能。

  3、对于小三阳患者,各国治疗的目标最佳目标均是表面抗原阴转,而不是只达到肝功正常,DNA阴性,因为这个目标治疗最初,如果选择对了合适的药物,只要三个月到六个月基本均可以兑现,是很容易奏效的,但只有表面抗原发生了血清转换(表面抗原转阴,表面抗体阳转),才不易复发。因此,治疗疗程需要更长久。

  五、医患配合,携手共力,战胜疾病

  目前,慢性乙型肝炎的治疗取得了长足的进步。如果能够早期发现,早期治疗,完全可以不影响结婚,生育,以至不影响寿命。目前,已经有不少患者经过合理治疗达到临床康复。况且,国外还正在研究根治CCCDNA的新药,但研究成功和临床上市还为期较远。广大的乙肝患者朋友,树立信心,认真治疗,以求达到最好的治疗效果,早日康健!




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