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  ‍‍‍‍甲状腺功能亢进症又称甲状腺毒症:血循环中甲状腺激素过多,引起机体各系统兴奋性增高和代谢亢进的一种临床综合征。Graves病是自体免疫性甲状腺疾病,又称为毒性弥漫性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症,临床所称甲状腺功能亢进症习惯是指Graves甲亢。

  (一)发病机理:

  Graves甲亢病人体内免疫平衡紊乱,这是自身免疫性甲状腺病的一种表现,患者的B淋巴细胞产生的促甲状腺激素受体抗体,这是此病的重要的发病原因,也是这个病总是迁延反复的原因。

  (二)临床表现:

  主要是高甲状腺激素血症及交感神经兴奋性增高的表现,比如:心悸、怕热、多汗、焦急、易怒、食欲亢进、体重减轻、手抖、乏力、突眼、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿等。根据临床观察,怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不齐等是常见的甲亢症状。

  详细来说,甲亢时机体的主要变化有:

  1、能量与物质代谢异常:基础代谢率增高、烦热、多汗、体重减轻等。肝糖原、肌糖原分解加速,血糖增高,糖耐量异常,常伴发糖尿病。

  2、水盐代谢紊乱:甲状腺激素促进利尿,钾排泄增加,易发生低钾性周期麻痹。甲亢低钾麻痹表现为突发性双下肢软瘫,但感觉神经反应正常。多发生在夜间或清晨。化验血钾低,补钾后很快恢复。严重者表现呼吸肌麻痹,呼吸困难,如不及时处理可危及生命。

  3、心血管系统:甲状腺激素兴奋心肌交感神经,儿茶酚胺作用增强,可出现心动过速、心搏出量增加、心律失常、心脏扩大、脉压差加大、心尖收缩期杂音、心房纤颤、心衰、甲亢性心脏病等。

  4、精神、神经系统:甲状腺激素兴奋神经肌肉,紧张、烦燥、手颤、植物神经兴奋性增强、甲亢精神病等。

  5、消化系统:甲状腺激素增加肠蠕动,食欲增加、便次增加、消化不良性腹泻、吸收营养差等。

  6、突眼和眼征是Graves甲亢的重要体征:Graves最初描述该病时即提出突眼、甲肿及胫骨前粘液性水肿三大体征。突眼可为单侧或双侧。甲亢与突眼可同时发生,也可甲亢在先眼病后发生,少数病例仅表现为突眼而甲功正常,称为甲状腺功能正常的Graves眼病,又称为眼型Graves病。

  7、胫骨前局限性粘液性水肿:表现在胫骨前软组织的粘液水肿,皮肤粗糙、色素沉着,软组织增厚质韧,无压痛。一般为双侧对称,为Graves甲亢的较特有的体征,对诊断有意义,近年来临床较少见。

  (三)诊断:

  1、高代谢及交感神经兴奋症状:怕热、多汗,消瘦,心血管症状,即甲状腺毒症的存在,是临床常见的甲亢表现。

  2、血T3、T4、FT3、FT4增高,TSH降低,是诊断甲状腺毒症的重要依据。

  3、体征包括甲状腺肿大,突眼,胫骨前粘液性水肿,其中一项阳性,结合上1、2项阳性,是诊断Graves甲亢的重要依据。

  4、甲状腺摄131碘率增高及核素甲状腺显像摄取弥漫性增强,是诊断Graves甲亢的重要依据。

  5、血甲状腺抗体阳性,支持自身免疫性甲状腺病(Graves甲亢)的诊断。

  6、其它检查:甲状腺B超等可作参考。

  (四)治疗:

  甲亢有3种治疗方法:抗甲状腺药物、131碘和手术。3种方法各有特色和优缺点,没有十全十美的。最传统的方法是甲状腺次全切除术,该术式的发明人外科医生因此而获得1909年的Nobel奖。131碘和抗甲状腺药物治疗随后逐渐确立,美国食品和药品管理局分别于1947年和1951年将丙基硫氧嘧啶和131碘批准为甲亢的治疗药物。目前,甲状腺手术一般只针对甲状腺巨大导致压迫症状明显,或甲亢同时有可疑甲状腺癌的结节时,才采用,甲亢一般都是采用内科治疗的。

  1、抗甲状腺药物治疗:

  抗甲状腺药由于其应用方便,临床效果较好,现仍是甲亢治疗的一线用药。但是,治疗疗程较长,停药后复发率高(长期缓解率<50%),有肝、肾及血象损害等副作用。

  临床常见的抗甲状腺药有异吡唑类(甲巯咪唑、他巴唑)和硫脲类(丙基硫氧嘧啶)。

  药理机制有:抑制甲状腺过氧化物酶活性;抑制碘化物的活化,影响酪氨酰残基的碘化;抑制MIT碘化成;抑制碘化酪氨酸偶联生成甲状腺激素。

  治疗过程:以他巴唑为例,起始剂量10mg每日3次,至血中甲状腺激素水平正常,临床症状缓解后,逐渐减量。因甲状腺贮存的甲状腺激素释放需两周,T4的血浆半衰期为7天,药效多在4周左右呈现。减药期约2-3个月,由病情决定。维持量5-10mg/天。总疗程1.5-2年。

  临床常见病人服抗甲状腺药数年不停药,容易发生肝损伤和血细胞减低,应尽量避免疗程过长,如病情难以控制,可选用131碘治疗。已有复发的病例,再用抗甲状腺药仍有复发可能,最好改用131碘治疗。一种抗甲状腺药(如他巴唑)治疗后复发,改用另一种抗甲状腺药(如丙硫),效果常不理想,最好改用131碘治疗。

  在甲亢治疗过程中,要注意给予改善心率、保护血象、保护肝功、糖皮质激素等辅助药物的使用,对于重度甲亢可以使用卢戈氏液在一段时间内控制甲亢病情。

  2、131碘治疗:

  适应证:国外131碘治疗的适应证只是简单的一条,即所患疾病为Graves甲亢,随着131碘治疗Graves甲亢工作的普及和深入,我国的适应证也将进一步简化。目前我们在下列情形下更多的选择131碘治疗:抗甲状腺药疗效差或多次复发者,病程长或中老年患者,对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应,Graves甲亢合并肝功能损害,Graves甲亢合并白细胞或血小板减少,Graves甲亢合并心脏病,有手术禁忌或手术风险高,有颈部手术或外照射史,等。

  禁忌症:妊娠和哺乳期患者,Graves甲亢同时确诊或高度怀疑有甲状腺癌(此时首选手术治疗)。年龄不是禁忌症的范畴。

  特点:方法简便,疗效肯定,治愈率高,复发率低,甲状腺体积明显缩小,安全无创伤,治疗费用较低、效益高。

  1)131碘治疗前的准备

  A. 停止服用影响131碘治疗效果的药物和食物2周:药物包括抗甲状腺药、甲状腺素片、过氯酸盐、含碘造影剂等;食物主要指含碘丰富的海产品。

  B. 专科检查和相关的系统检查:包括甲状腺激素水平、促甲状腺激素水平、甲状腺相关抗体、甲状腺超声(可以确定甲状腺重量,是131碘剂量公式需要的数据)、甲状腺摄131碘率和有效半衰期(是131碘剂量公式需要的数据,亦具有鉴别诊断作用)、甲状腺静态显像(可估计甲状腺重量,亦具有鉴别诊断作用)等。

  C. 详细询问现病史、既往史、家族史等,查体亦要仔细,做甲状腺、眼、心、肺、肝、脾、四肢等的体格检查。

  D. 病人知情同意签字。

  2)131碘给予剂量的计算方法

  131碘给予剂量应本着个体最优化的原则,目前计算公式较多,主要有两种:

  ①固定剂量法、

  ②按照达到治疗目标甲状腺所需吸收剂量或每克甲状腺所需131碘计划量计算131碘活度。

  北美的多数专家认为,131碘治疗Graves甲亢的目标是甲减,因此多采用固定剂量法,对于成年人多一次给治疗。

  计算法一般需要测定甲状腺重量(或甲状腺体积)、甲状腺最高摄131碘率(或24小时摄131碘率)和有效半衰期三个重要的参数。甲状腺最高摄131碘率一般是计算值,所以有些公式用24小时摄131碘率代替最高摄131碘率。甲状腺吸收剂量选择100Gy的较多,每克甲状腺所需131碘计划量选100μCi较多。计算法虽然经过较多的实验步骤,精细的计算,但患者对治疗的敏感程度指标无法精确估计,这是造成各种参数相近的患者治疗后疗效差异很大的主要原因。

  3)给药方法

  为了保证患者对131碘的充分吸收,宜采用空腹口服131碘,或者餐后2小时以后服用,此外,服131碘后2小时才可以进食。

  4)131碘治疗剂量的调整

  无论采用哪种剂量法,治疗前可参考以下因素调整131碘剂量。

  增加131碘剂量的因素:甲状腺大和质地较硬;年龄大、病史长、长期服用抗甲状腺药物效果不佳者;有效半衰期较短者;首次131碘治疗疗效差或无效者;Graves甲亢伴有甲亢性心脏病、甲亢性肌病等合并症者。

  减少131碘剂量的因素:年龄小、病史短、甲状腺较小者;未经过任何治疗或术后复发者;首次131碘治疗疗效明显、但未完全缓解者;有效半衰期较长者。

  5)131碘治疗的疗效评价及患者随访

  131碘治疗Graves甲亢疗效肯定,一般来说,一次治疗缓解率为50-80%、总有效率可达95%。与其他治疗方法比较,131碘治疗的总体有效率高、有较高的价格效益比。患者接受131碘治疗后,其甲亢症状和体征不会立即缓解,一般在治疗后2-3周开始缓解,3-6个月左右症状消失,甲状腺激素水平逐渐回到正常。

  有约25%的患者在接受治疗后甲亢病情有所加重,3-4周后会逐渐缓解。对患者的随访1年内具体的时间可以安排在服131碘后的1个月、3个月、6个月和12个月。随访内容包括患者血清甲状腺激素水平的变化、血常规、肝功能和甲亢的症状及体征的变化。




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