随着显微操作技术、立体定向穿刺技术在神经外科的应用,手术又向着精细和微创的方向发展。但如何确定手术指征,给病人以最合理的治疗,是每一个神经科医生面临的课题;又因为高血压病是一个全身性疾病,脑出血只是其诸多并发症之一,因此,术后还必须注重综合治疗,防止再出血等各种并发症。下面,就在复习文献的基础上,结合笔者临床实践,将高血压脑出血的外科治疗作一简单综述。

  血部位与手术指征的掌握?

  高血压脑出血可发生于基底节区、丘脑、各脑叶、脑干及小脑,以基底节区豆纹动脉出血最为常见。在临床上,依据解剖学基础,为了应用方便,以小脑幕为界,将颅腔分为幕上、幕下两腔。幕上容纳大脑各叶及双侧丘脑等,容积较大,因此代偿空间也较大;幕下容纳小脑及脑干,空间狭小,因此代偿空间也小。这就决定了幕上、幕下出血有不同的手术指征,再结合患者头CT阅片情况和患者意识状态、瞳孔变化作出判断,手术指征如下:

  ①幕上出血≥30ml,幕下出血≥10ml;

  ②脑中线结构移位≥1cm;

  ③脑室、脑池受压变形或消失的,尤以环池、第四脑室更须注意;

  ④出现双侧瞳孔不等大,瞳孔光反射迟钝,甚至瞳孔散大、反射消失的;

  ⑤患者出现意识状态转差,如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果,④⑤条为症状和体征;满足条件①,再具备②~⑤条件中的任意一条,即为绝对手术指征。

  手术方法的选择?

  由于现代神经外科技术的进步和先进手术器械的不断应用于临床,高血压脑出血的外科治疗也更趋丰富多样,向着精细和微创的方向发展,有原来的保生存向着更高要求的保生存、保功能方向发展。现在早期、超早期的各种血肿清除手术已成共识,成为提高生存率、降低致残率的有力保障。

  骨瓣开颅血肿清除术:适用于血肿较大、患者病情进展快或已出现脑疝,分析可能有活动性出血的患者。优点是手术视野开阔,可直视下止血同时清除血肿,颅压高时还可取除骨瓣外减压;缺点是开颅较费时,脑组织操作损伤较大。应用显微镜操作可提高精细度,减小损伤。

  小骨窗开颅血肿清除术:适用于各种脑出血患者,要求术者有良好的显微操作技巧,在显微镜下手术,直视下止血,创伤小,效果可靠。不足之处是对术者要求较高,由于术野狭小,有时给手术造成一些困难,应注意避免。

  立体定向血肿穿刺引流术:是一种计算机辅助设计支持下的技术,与头颅CT结合,可精确定位出血靶点,穿刺抽出部分血肿达颅内减压效果后,置管持续引流残余血肿,可注入尿激酶加速血肿溶解,创伤小,效果好,尤其适用于脑重要功能区、脑干、脑深部组织出血等部位的手术。不足之处是无止血作用,有再出血可能。

  钻颅或锥颅血肿穿刺术:根据头颅CT结果,测算出血肿最大层面,在避开重要血管及功能区的前题下,取血肿最大层面距血肿中心最近距离为入颅穿刺点,采取钻颅或锥颅的方法,置入引流管,吸出部分血肿减压后,留置引流管持续引流残余血肿,可注入尿激酶加速血肿溶解,此法创伤小,应用得当效果亦好。优点是简便易行,甚至可在病床旁施行手术,在不具备神经外科专科条件的医院尤具有推广价值;缺点是定位不够精确,亦无止血作用。在CT定位下确定穿刺点可解决定位不准确的问题。

  术后近期再出血因素的分析与避免?

  术后控制血压极为重要。患者原基础血压均较高,加之术后患者多烦躁不安,使血压升高,脑血管与脑组织压力梯度增大,使原来凝住的小血管再次破裂出血。因此,术后必须使血压稳定在收缩压170~140mmHg,舒张压110~90mmHg,可静脉应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等控制血压,患者烦躁时应用镇静药。

  术中全麻下血压控制较低,术后血压回升容易诱发出血。所以,一定要在关颅前提升血压,达到日常基础压水平后观察是否止血可靠,彻底止血后再关颅。如不知道日常基础压,应将收缩压升至100mmHg以上观察。

  高血压伴有其他全身性疾病,如凝血机制障碍、糖尿病、动脉硬化等,或平素服用抗凝药物、影响凝血机制药物,均易发生术后再出血。所以术前应仔细了解病史,仔细查体,有针对性的解决问题,减少再出血机会。

  脑出血压迫周围脑组织缺血缺氧,合并肺部感染血氧交换能力差,加重脑组织水肿,使创面周围脑血管正常功能破坏而再次出血。所以术后应改善通气功能,纠正低氧血症,降低二次出血机会。

  引流管损伤致再出血,术中引流管放置过深,中线回位后管端戳到对侧血肿壁外脑组织,可诱发再出血。所以,应选择钝头,管径及软硬度适中的引流管,放于血肿腔中心即可,开颅手术还可于血肿腔内敷明胶海面保护脑组织,可有效防止引流管损伤引起的再出血。

  恢复期治疗与指导?

  度过了手术期生存下来的患者,功能的恢复即成为首要问题。除神经营养药物外,高压氧治疗为一有效消除脑水肿、保护脑细胞正常功能的方法,应尽早应用。功能锻炼也应及早开始,一般在拆线后即可进行,逐渐增加强度,不可过累。语言功能、肢体功能的恢复,均和功能锻炼的好坏有密切的关系。

  患者出院后仍宜得到医生的指导,特别是坚持服用有效的降压药物,将血压控制于理想的水平。术后2年是出血复发的高危期,复发的患者多是未坚持服用降压药物者。有条件的地方可将这些患者介绍给社区医院或相应高血压防治协会,对减少复发有一定的好处。




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